(2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表.docVIP

调查问卷 核查表一 居民健康档案核查表 说明： 随机抽取2012年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规 范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构） — 1.2 档案编号 — 1.3 姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 联系方式： 2 居民健康档案联系情况 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 ③其他（ ） ④未联系上（结束问卷，作为失访） 2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ ①有健康档案 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 您知道自己/核查对象，在过去一年内接受社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗？ ①知道 ②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） 2.4 居民健康档案是否失访 ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查） 3 居民健康档案真实性核查 3.1 与健康档案中的各项体检记录不符的内容 （根据档案记录选择核实，有1项与记录不符，即为不真实） ①测量体重 ②进行心、肺等检查 ③生活方式（吸烟、饮酒情况） ④疾病用药情况 3.2 这些体检服务是免费的吗 ①是 ②不是（收费金额及原因： ） 3.3 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 4 居民健康档案规范性核查 4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求 ①是 ②否（视为不规范） 4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型 ⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目 （可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。） ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体 ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况 ⑨健康评价 ⑩健康指导 4.4 居民健康档案记录是否规范 ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间： 核查表二 儿童系统健康管理档案核查表 说明： 1. 随机抽取2012年儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份，1岁及以上10份。 2. 根据核查情况，判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。 3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 地区： 省 市 县/区 乡/社区 （医疗卫生机构/村卫生室） — 1.2 档案编号 — 1.3 儿童姓名 — 1.4 性别 ①男 ②女 1.5 儿童年龄为： 月 1.6 联系方式 — 2 儿童系统健康管理档案规范性核查 2.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《