病历书写规范2010年版2幻灯片.pptVIP

（一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的 （二）医学资料的传递和共享 这是最重要的病历价值 现代医学进入工业化时代 病历是医院间沟通的最重要手段 病历直接决定医疗质量和安全 （三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑 病历为教学科研服务 对病历书写价值的再认识 患方现场封存病历的要求越来越强烈 仍有不能及时完成的记录被查出 部分下级医师的记录未及时请上级医师审签 此次检查的重点在各种记录完成的及时性，同时兼顾记录质量 请说说病历书写涉及到哪些核心制度？ 请说说病历书写涉及到哪些核心制度？ 首诊医生负责制 首诊医生负责制 三级查房医师制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 医嘱制度 临床用血管理制度 查对制度 …… 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 医嘱制度 病历书写制度 临床用血管理制度 查对制度 …… 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3） 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 6、记录各种诊疗操作的详细过程。 7、记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8、定期分析病情；如属长期住院病例，应每月作一次阶段小结。 9、患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。 10、行政领导的意见，向患者或家属进行病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话日期并签署谈话医师全名。 病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个，其中9个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；3个讨论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首次病程记录、术后首次病程记录）；2个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记录）；2个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书5个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录）共9个。 必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、手术。 2、注射。穴位注射、硬化剂注射、球旁注射、羊膜腔注射、鞘内注射、瘤体注射等。 3、各种内镜检查。 4、活检。 5、穿刺。 6、超声、普通X线引导下经皮组织、器官穿刺。 7、各种造影、支架置入。 8、气管插管、切开。 9——25、略 允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目： 1、常规肌肉注射。 2、周围浅静脉穿刺。 3、腹腔穿刺。 4、阴道镜检查。 5、肌电图。 6、尿动力学检查（插尿管） 7、外周浅静脉切开。 8、间接检眼镜巩膜压陷检查。 9、直接、间接喉镜检查。 10、表浅点状痣激光治疗。 不具备执业医师资格的实习、进修开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 药品及制制名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。 医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其 他 病历格式和内容方面 住院病历的内容和格式的新要求 1、一般情况减去了