【2017年整理】高血压性脑出血(中西医结合治疗).docVIP

PAGE PAGE 5 高血压性脑出血 一、概述 高血压性脑出血是指高血压病伴脑内小动脉病变—变性、坏死而形成微动脉瘤，在血压骤然升高时使微动脉破裂而出血，出血后在脑实质内形成一种急性占位性损害。高血压性脑出血常形成大小不等的脑内血肿，有时穿破脑实质形成继发性脑室内出血和或蛛网膜下腔出血。大多发生在50—70岁之间，起病急骤，其占所有脑卒中病人的16—39%, 急性期血肿周围脑水肿明显，半球体积增大，向对侧移位形成脑疝，并压迫脑干，为脑出血的主要致死原因。本病属中医“中风”的范畴。 二、西医诊断 1995年中华医学会第四次全国脑血管学术会议修订（中华神经科杂志，1996；29（6）：379）。脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、脑桥、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。大约80%的病人出血在基底节附近，分为三型：（一）外侧型：出血在内囊外侧，主要在壳核、带状核和外囊附近；（二）同侧型：出血在内囊内侧，主要在丘脑附近；（三）混合型：为前两型向附近组织扩展的结果，波及范围较广。丘脑及其附近出血的出血源动脉，最常见者为丘脑膝状动脉，其次为丘脑穿通动脉。皮质下出血，由皮质下动脉破裂引起。 1、常发生于活动或情绪激动时。 2、发作时有反复呕吐、头痛，血压升高。 3、病情发展迅速，常出现意识障碍、偏瘫、失语和其他神经系统局灶症状。 4、多有高血压病史。 5、CT作为首选，其表现为高密度影。 三、辨证分型 （一）阳闭：肝阳暴涨，风火夹痰，上蒙清窍 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，双手握固，半身不遂，二便失禁，面红身热，喉中痰鸣，躁动不安，舌红或暗，脉弦或洪大，苔黄腻。 （二）阴闭：痰湿阻滞，蒙闭心窍 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，大小便失禁，面晄白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌暗苔腻，脉沉滑缓。 （三）脱证：元气败脱，心神散乱 突然昏仆，昏迷不醒，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促，二便失禁，舌短缩，脉微欲绝。 （四）后期： 肝肾亏损，经脉失养 肢体偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，语言謇涩，喉中痰鸣，神识呆滞，头痛头昏，舌红少苔，脉弦细。 四、治疗方案 （一）一般治疗 1、为防止再出血，保持病人安静，避免不必要的搬动。 2、严密观察生命体征、尤其瞳孔等，保持血压稳定。 3、做好基础护理，防止泌尿道、呼吸道等感染；昏迷病人要安置鼻饲管，有利抽吸胃内容物，防止呕吐引起的窒息，并观察消化道有无出血。 （二）西医治疗 1、药物治疗 （1）脱水剂的应用：病人意识不清逐渐加重、呕吐、血压升高、心率减慢提示有颅内高压及脑水肿，要及时降低颅内压，选用20%甘露醇250 ml，每天3-4次静滴；或速尿20-40mg静脉推注，每日2-4次。 （2）若穿破脑实质形成继发性脑室内出血和或蛛网膜下腔出血，可选止血芳酸等止血治疗。 （3）若有继发感染，可给抗生素治疗，可选用青霉素、头孢菌素类等。 2、手术治疗：高血压脑出血的手术治疗目的在于清除血肿，解除脑疝，抢救生命和争取神经功能的恢复。手术适应证按具体情况选择。 （1）大脑半球出血量30ml，有中线移位或颅内压增高症状明显者尽早手术清除。 （2）小脑半球出血量10ml，有脑干或第四脑室受压，第三脑室及双侧脑室扩大，或出血破入第四脑室者，应尽早手术治疗。 3、手术方式： （1）直切口小骨窗脑内血肿清除术 （2）开颅血肿清除术+去骨瓣颞肌下减压术 （3）破入脑室、脑室铸型者行侧脑室外引流术 （三）辨证论治 1、阳闭：肝阳暴涨，风火夹痰，上蒙清窍 治法：辛凉开窍 方药：安宫牛黄丸或醒脑静注射液静滴 2、阴闭：痰湿阻滞，蒙闭心窍 治法：辛温开窍，豁痰熄风 方药：苏合香丸合涤痰汤加减 半夏 陈皮 茯苓 竹茹 菖蒲 胆南星 枳实 天麻 钩藤等 3、脱证：元气败脱，心神散乱 治法：益气回阳，救阴固脱 方药：参附汤合生脉饮加减 人参 麦冬 五味子 附子等，或用参附针、参麦针静滴 4、后期：肝肾亏损，经脉失养 治法：滋补肝肾，濡养经脉 方药：地黄饮子加减 生地 熟地 山萸肉 石斛 麦冬 五味子 巴戟天 肉苁蓉 菖蒲 赤芍 当归 甘草等 （四）其他疗法 1、针刺疗法：根据合治脏腑的原则，取百会、足三里、曲池、环跳穴。 2、康复疗法：对于中风后遗症者可用①高压氧舱治疗；②推拿疗法及功能锻炼进行功能康复。 五、应用策略 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。因此，高血压性脑出血的治疗是有选择性的。 出血较少的，可以采取内科治疗，包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细