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人民调解委员会
卷 宗
卷宗类别：
卷 名：
年 度： 卷 号：
调 解 员： 调解日期：
立 卷 人： 立卷日期：
保管期限：
备 注：
调 解 申 请 书
当事人：
当事人：
纠纷事实及申请事项：
特申请 人民调解委员会予以调解。
申请人(签名)： 登记日期： 年 月 日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 编号：
当事人：
当事人：
纠纷简要情况：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于 年 月 日告知当事人
因 决定不受理该纠纷，告知当事人
。
登记人（签名）： 登记日期： 年 月 日
调 查 笔 录
时间： 地点：
事由： 参加人：
被调查人：
笔录：
被调查人（签名）： 调查人（签名）：
记录人（签名）：
调 解 笔 录
时间： 地点：
事由： 参加人：
当事人：
当事人：
笔录：请当事人注意，在调解过程中，当事人享有下列权利： 1、自主决定接受、不接受或终止调解；2、要求有关调解人员回避；3、不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；4、自愿达成调解协议。同时，当事人必须承担下列义务：1、如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；2、遵守调解规则；3、不得加剧纠纷、激化矛盾；4、调解协议一旦达成，有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或盖章的，具有民事合同性质，当事人应当各自按约定自觉履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。
当事人（签名）： 调解员（签名）：
参加人（签名）： 记录人（签名）：
人 民 调 解 协 议 书
编号：
当事人：
当事人：
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）：
调解员（签名）： 年 月 日
回 访 记 录
当事人： 调解协议编号：
回访事由： 回访时间：
回访情况：
回访人（签名）： 年 月 日
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