外国医师短暂行医申请表.doc.docVIP

外国医师来华短期行医注册申请表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 国 籍 （地区） 身份证件名称及编号 毕业院校 学 历 所学专业 拟聘用科室 申请执业时间 年 月 日至 年 月 日 联 系 地 址 联系电话 邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址 专 业 技 术 工 作 经 历 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用外 国 医 师 的 事 由 邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 ? （签名、盖章） 年 月 日 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 审 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 姓 名 性别 国籍 (地区) 身份证件名称及编号 邀请或 聘用单位 核准执业时间 年 月 日至 年 月 日 许可证编 号 临床诊治权限 备 注 需提供材料清单 提供材料单位(人)： 人数： 时间： 年 月 日 序号 材料名称 备注 1 《外国医师来华短期行医执业注册申请表》1份 2 外国医师的学位证书及中文译件1份 必须经过公证，交复印件 3 外国行医执照或行医权证明及中文译件1份 必须经过公证，交复印件 4 近3个月内外国医师的健康证明 《外国人体格检查记录》或出入境检验检疫部门出具的健康证明。 5 邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书 申请来华短期行医的，多单位聘用的，应有分别签订的协议。协议需包括：目的、具体项目、地点、责任的承担。 6 有效身份证明 护照、入境签证复印件 7 聘用单位《医疗机构执业许可证》复印件 含医疗机构名称、机构登记号、地址、邮编、诊疗科目 8 申请人近6个月内小一寸免冠照片2张（浅色背景） 其中一张贴于申请表上 注：以上文本应为中文文本 以上涉及被邀请或聘用医师的材料由邀请或聘用单位审核，复印件需加盖单位公章。 港澳台医师短期行医申请表 姓 名 性 别 近 期 照 片 出生日期 地 区 身份证件名称及编号 毕业院校 学 历 从事专业 拟聘用科室 申请执业时间 年 月 日至 年 月 日 联 系 地 址 联系电话 邀 请 或 聘 用 单 位 名 称及 单 位 地 址 专 业 技 术 工 作 经 历 医 疗 机 构 邀 请 或 聘 用港 澳 台 医 师 的 事 由 邀 请 或 聘 用 单 位 意 见 ? （签名、盖章） 年 月 日 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 局 长 审 批 签字： 年 月 日 核准登记事项 姓 名 性别 地 区 身份证件名称及编号 邀请或 聘用单位 核准执业时间 年 月 日至 年 月 日 许可证 编 号 临床诊治权限 备 注