腰椎间口盘首次及查房记录.docVIP

2009-10-20 9：00 邓德建主治医师查房 患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光示：1、腰椎轻度骨质增生，2、L5-S1椎间隙改变提示椎间盘病损可能，建议必要时进一步检查。3、L2椎体骨质改变提示许莫氏结节可能。邓德建主治医师查房后指示：①、四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。②、根据病史、症状、体征，以及辅助检查，作以下诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。③、同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。④、继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。⑤、完善相关检查。⑥、中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。 住院医师： 主治医师： 2009-10-21 11：00 杨昌山副主任医师查房 患者神清，自觉诉腰部疼痛减轻，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验弱阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。辅助检查示：血常规、肝功、肾功、尿分析、血脂、大便常规、风湿4项、血糖、尿酸、均基本正常。 杨昌山副主任医师查房后指示： ①、 根据病史、症状、体征、颈、腰椎正侧位片、腰椎CT等，诊断明确，中医诊断：腰椎间盘突出症(痰瘀阻络)，西医诊断: 1、腰椎间盘突出症，2、慢性腰肌劳损.。 ②、 同意目前治疗，西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。 ③、 继理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以补肝肾、活血祛瘀行气止痛。予低周波电疗腰部以缓解肌肉紧张。 ④、 中医以活血化瘀、行气止痛为法，拒服中药，故不予方。 ⑤、 嘱病人多卧硬板床休息，减少下地行走，减少负重弯腰活动，避免腰部受寒。多作腰部功能锻炼。 住院医师： 副主任医师： 2009-10-26 9：00 邓德建主治医师查房 患者神清，诉腰部轻微疼痛，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌稍紧张，腰各椎体棘突旁、棘间无压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阴性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。邓德建主治医师查房后指示：①、目前治疗得当，治疗效果明显，故所有口服用药。②、理疗以针灸、TDP、低周波、腰椎推拿、中药薰药。针灸取穴：大肠俞、肾俞、轶边、环跳、委中，均双侧，留针30分钟，加电。腰部推拿以按、拿、揉、搓等手法放松腰肌，后予斜扳法以纠正腰椎小关节紊乱，使椎间盘回纳。中药薰药薰蒸腰部以