分化性口甲癌的综合治疗.docVIP

分化型甲状腺癌的综合治疗 四川大学华西医院普外科 朱精强 1 分化型甲状腺癌的特点 1.1 高分化性（Well-differentiated） 由于分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma DTC）绝大多数分化良好，因此导致诊断的困难性及预后的良好性。 1.1.1 诊断的困难性 由于DTC分化好，细胞的异形性不大，与腺瘤等良性结节无论在临床上还是在病理上，诊断都较难。甲状腺滤性癌（Follicular Thyroid Carcinoma FTC）更是如此，病理诊断DTC的主要依据为：①甲状腺或肿瘤的被膜有无受浸润；②有无甲状腺外的转移，尤其是淋巴结的转移；③血管及淋巴管内有无癌栓；④乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma PTC）的一些相对特征性的镜下的表现：核内包涵体，核沟，磨砂玻璃样核，透明核等。 1.1.2 预后的良好性 DTC临床发展缓慢，一部分可处于临床“休眠”状态。其10生存率可达95%-98%，因此现在一些学者提出，10年生存率不足以反映DTC的疗效，而应用20年生存率来衡量其疗效更好。 1.1.3 对TSH的反应性 癌细胞有TSH-R的表达，FTC比PTC的表达更明显。因此癌肿对TSH有反应，主要表现为可攝取碘及高TSH血症可使癌肿复发。这也使DTC对131I治疗及甲状腺素抑制治疗有效，而FTC效果更好。 1.2 多灶性(mulifocality) 可为多中心发生，也可能部分为腺内扩散转移。PTC的多灶性高达80%以上已为多数学者达成共识。双侧癌可高达55.6%（69/124）；在第一次手术中发现一侧癌灶，行患侧叶+峡部+对侧大部切除术后，残余甲状腺癌复发率高达24%；单侧癌的全甲状腺切除标本连续切片检查发现多灶癌为75%。 1.3 病理类型与转移途径的特殊性 1.3.1 PTC以淋巴结转移为主，血性转移10%,一般为5%～8%。PTC的淋巴结转移率一般为30%～70%，即使是微小乳头状癌（Papillary Thyroid Microcancer PTMC），其淋巴结转移率也可高达50%，Zimmerman 等报告，在青少年PTC中，淋巴结转移率高达89.7%。 1.3.2 FTC以血行转移为主，经淋巴结转移一般10%，但也有报导高达30%。 1.4 去分化性 由于DTC，尤其是PTC生长缓慢，为其去分化提供了时间上的可能。使DTC从高分化向低/未分化方向发展。可于低/未分化癌组织发现PTC或/及FTC的成份，其所占比例可达10%～89%。P53的缺失，在去分化过程中可能起了重要作用。 2 分化型甲状腺癌的分期及分组 2.1 TNM分期：是由国际抗癌协会(International Union of Counter Cancer;IUCC)制定，应用较广泛的一种分期法，于2002年公布了最新版第6版。 表1 TNM分类（UICC/AJCC）第5版和第6版的比较 UICC 第5版 UICC 第6版 T 原发肿瘤 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 TX 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤 T0 无原发肿瘤 T1 肿瘤局限在甲状腺，最大径等于或小于1cm T1 肿瘤局限在甲状腺，最大径等于或小于2cm T2 肿瘤局限在甲状腺，最大径大于1cm，但不超过4cm T2 肿瘤局限在甲状腺，最大径大于2cm，但不超过4cm T3 肿瘤局限在甲状腺，最大径大于4cm T3 肿瘤局限在甲状腺，最大径大于4cm或各类肿瘤伴有微小甲状腺外浸润（例如侵及胸骨甲状腺肌或甲状腺旁软组织） T4 肿瘤直径不一，但侵及甲状腺包膜 T4a 肿瘤扩散于甲状腺包膜外并侵及以下部位；皮下软组织，喉，气管，食管，喉返神经 T4b 肿瘤侵及椎骨前筋膜，纵隔血管或者累及颈动脉 N- 区域性淋巴结 N- 区域性淋巴结 NX 区域性淋巴结不能确定 NX 区域性淋巴结不能确定 N0 无区域性淋巴结转移 N0 无区域性淋巴结转移N1区域性淋巴结转移 N1 区域性淋巴结转移 N1a 同侧颈部淋巴结转移 N1a 在水平Ⅵ转移（气管前，气管旁和喉前） N1b 双侧、中线、对侧或纵隔淋巴结转移 N1b 单侧，双侧或对侧颈部或纵隔上下淋巴结转移 M- 远处转移 M- 远处转移 MX 远处转移不能确定 MX 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M0 N0远处转移 M1 远处转移 M1 远处转移 表2 TNM分类（UICC/AJCC）第5版和第6版的比较 UICC 第5版 UICC 第6版 分期 分期 45岁乳头状癌或滤泡状癌 45岁乳头状癌或滤泡状癌 Ⅰ期 各类 T 各类 N N0 Ⅰ期 各类 T 各类