急危重患儿的观察解读.pptVIP

急危重症患儿的病情观察 李明珠 急危重症的定义 “六衰”定义 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。 2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）,主要见于急性呼吸窘迫综合征和某些呼衰的早期。Ⅱ型呼衰即低氧血症和高碳酸血症，常见于阻塞性通气功能障碍的肺、支气管疾病如哮喘持续状态等。 4、 心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5 、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化 6 、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 小儿病情观察是儿科护理工作的重要内容,尤其是婴幼儿,缺乏语言表达能力,不能准确表达自己的病症,只有依靠护士的细致观察,才能发现病情变化。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。 要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 二、病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器官 观察病人的方法包括视诊、听 诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用 自己的眼睛看、耳朵听、鼻子 嗅、双手触摸来观察患者的意 识、行为、生理、病理变化等， 这是观察病情最基本的方法。 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、 三、病情观察的内容 一般情况 生命体征 意识状态 瞳孔 尿量 心理状态 专科症状的观察 特殊检察或药物治疗效果及反应 1、一般情况 【1、发育 】 正常体重的判断指标一般为： 正常足月儿生后第一个月体重可增长1-1.5Kg，生后三个月约为出生时的2倍，一岁约为3倍。1-6岁：体重（Kg)=年龄（岁）X2+8 7-12岁（年龄X7-5）/2 【 2、】饮食与营养 【 3、】面容与表情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。体克早期 面色苍白，病情继续发展则进入休克晚期，面色由苍白转为青灰。如惊厥引起面色改变 呕吐发作时引起面色苍白，呕吐停止后面色转为红润，若呕吐后面色苍白不好时，可提示有心血管功能障碍，心肌炎病儿呕吐面色持续苍白，则示有心衰先兆 常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病， 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人 1、一般情况 【 4、】体位 【 5、】姿势与步态 【 6、】睡眠 【 7、】皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；过敏性紫殿病人双下肢及臀部斑丘疹高出皮肤，压之不退色；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿.皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 【 8、呕吐物 】 呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等 【 9、排泄物 】 应注意观察其性状、量、色、味、次数 呕吐物的观察 (1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致