沁北电厂50kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告.docVIP

沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中运行人员误操作事故分析报告 沁北电厂500kVⅡ母线由运行转检修过程中 运行人员误操作事故分析报告 一、事故发生时间： 2010年11月5日17时17分。 二、事故前工况： 沁北电厂#1、#2、#3、#4机组运行，由沁5011开关，5021、5022开 关，5031开关，5041、5042开关给500kV Ⅰ母线提供电源；沁获Ⅰ回线由 5011、5012开关送出；沁获Ⅱ回线由5021、5022开关送出；沁博Ⅰ回线由 5051、5052开关送出；沁博Ⅱ回线由5061、5062开关送出；500kV Ⅱ母线 按秋季检修计划正在进行由运行转检修的操作。 #3机组负荷398MW,给水流量：1130t/h，总煤量：189.5 t/h，主汽压 力：15.15MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。 #4机组负荷449MW,给水流量：1358t/h，总煤量：217t/h，主汽压力： 17.3MPa,磨煤机运行方式：3A、3B、3C、3E运行，机组协调方式运行。 三、事故发生和处理情况： 11月5日15时02分，网调下达综合命令票（网调综字：201000475）， 操作任务：“沁北电厂500 kVⅡ母由运行转检修”，相关方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063开关由运行转检修”。 11月5日15时45分，运行三值（当班值）按照网调下达综合命令票 （网调综字：201000475）要求，开始执行“500 kVⅡ母由运行转检修倒闸 操作票”，编号为：DC361011005（操作项目共计198项），操作人肖普庆（主 值班员），监护人：桑秀军（值长），批准人：周永春（值长）。辅助操作人  员：A巡检值班员周志忠（2007年入厂员工，具备电气监护人资格）负责 检查就地开关、刀闸位置；新员工张凯（2010年新员工）跟师傅周志忠学 习；运行部电气专工王东振现场监督指导；到现场监督操作的还有值长王 长海、策划部电气专工张继文。 运行三值操作人员在进行500 kVⅡ母线由运行转检修的操作时，执行 到操作票第186项“推上500kVⅡ母线#2接地刀闸5227”时，为培训新员 工，运行部电气专工王东振在核对检查5227地刀无误后让新员工张凯操作， 在操作人肖普庆、监护人桑秀军和专工王东振及周志忠的监护下，张凯操 作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完毕后，桑秀军、肖普庆、王东振及 其他人员依次走向502317接地刀闸。11月5日17时17分，周志忠带领张 凯走到带电间隔502117接地刀闸处停下，并将应急钥匙交给张凯，张凯接 过钥匙，进行解锁操作500kV沁502117 B相接地刀闸，接地刀闸在行进过 程中导致50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母 差保护动作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061开关跳闸， 500kV Ⅰ母线失电。因当时500kV Ⅱ母线已停电，导致沁北#3、#4主变失 电，#3、#4机组甩负荷，机组联锁保护动作、锅炉MFT、发电机跳闸，机 组保护动作正常。 经检查，事故没有造成人身伤害和设备损坏。 19时02分500 kV沁5021开关转冷备，故障点与系统隔离。 19时22分经网、省调同意，500kVⅠ母线充电正常。 20时10分#4主变充电正常。20时56分#3主变充电正常。22时03 分#4炉点火，00时05分并网。00时17分 #3炉点火，02时08分并网。 四、原因分析： 1、直接原因：违章操作。由于5227接地刀闸操作中，周志忠已监护  张凯完成了操作，使其在潜意识上进入了监护人的角色。当听到桑秀军值 长说下一步操作502317后，周志忠并没有注意桑秀军、肖普庆去操作下一 项的行走路线，周志忠、张凯二人走到“502117地刀间隔”处停了下来， 周志忠误认为是“502317间隔”，将解锁钥匙交给张凯，默认张凯操作。周 志忠关注的只是张凯的操作动作，并没有核对设备名称编号，没有检查刀 闸位置。当张凯操作502117 B相接地刀闸时，该接地刀闸行进过程中造成 50211B相刀闸均压环对502117地刀动触头放电，500kV Ⅰ母母差保护动 作，500kVⅠ母失电，#3、#4机组跳闸。 事后检查发现502117 接地刀闸的机械闭锁机构联锁板与输出转轴焊 点，已在操作过程中开裂，接地刀闸机构闭锁凸轮发生位移（标记线已错 位见附图2），刀闸与地刀机械闭锁失灵，失去了最后一道防误措施。 2、间接原因： （1）重大操作组织不力。在重大操作中违规让新员工学习练手，随意 终止操作票签字操作者操作，让实习人员代替，事实上形成