病史采集与交流技能2015要点.ppt

诊断步骤 诊断的程序：搜集病例资料 分析病例资料 一、搜集资料：临床病史 体格检查 辅助性检查 观察疾病过程 二、分析资料:1、仔细分析所搜集到的资料的价值 2、将可靠地阳性发现按其重要性的顺序例举出来 3、选择2-3个主要的临床表现 4、将具有这些主要临床表现的这样疾病例举出来 5、从例举的疾病中选择一种能解释全部临床表现的疾病，如果不能，则选择几种疾病，每种疾病能解释某些临床表现 6、在依据最后诊断，对全部临床资料进行一次复查。 四、问诊的内容与方法 注意： 1.病史长、病情复杂的病例，注意归纳：如劳力性心悸、气促10年，全身水肿1月，加重10天 2.不同时间出现的几个症状，应按症状发生的先后顺序记录:如腹痛3天，呕吐1天 3.目前无症状、诊断资料和入院目的明确：发现心脏杂音5年；白血病复发2周，要求化疗；体检发现肺部肿块一周 4.病情没有连续性的情况，灵活掌握：如20年前发现心脏杂音，心悸气短1月5.时间应与现病史一致 四、问诊的内容与方法 三、现病史（History of present illness） 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 主要内容： 1.起病情况和患病时间： 2.病因与诱因： 3.主要症状的特点： 4.病情发展与演变：5.伴随症状： 6.诊治经过： 7.一般情况： 四、问诊的内容与方法 1.起病情况和患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病到就诊或入院时间 急症、危症，精确到小时、小时 慢性病以年、月，越具体越好 如先后出现几个症状，追溯到首发症状的时间，按时间顺序询问整个病史：如反复咳嗽10余年，活动后气促4年，双下肢浮肿一周 四、问诊的内容与方法 2.病因与诱因：（与本次发病有关）①发病的明显原因：外伤，中毒，感染 ②诱因：气候，环境，情绪，饮食失调③根据不同疾病判断： 上感——肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出血穿孔 四、问诊的内容与方法 3.主要症状的特点：①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）； 绞痛（心、肾结石）③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿） ④有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病： 寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 四、问诊的内容与方法 4.病情发展与演变：①病情呈持续性还是间歇性发作？是进行性加重还是逐渐好转？缓解和加重的因素？ ②主要症状的变化：减轻或加重 如心前区疼痛，频率增加，时间延长→心肌梗塞 下肢浮肿→全身浮肿，腹水③是否有新症状的出现： COPD患者慢性咳嗽、气促→突然胸痛、气促明显加重：气胸 浮肿→少尿、无尿：肾衰 四、问诊的内容与方法 5.伴随症状： ① 用以鉴别诊断： 腰痛伴尿频、尿急 ：尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 ② 判断有无并发症： 慢性上腹痛伴黑便：溃疡出血 发热、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜 ③有鉴别诊断意义的阴性症状：按一般规律在某一疾病应该出现而实际上没有出现，以备进一步观察 四、问诊的内容与方法 6.诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③不可照搬原诊断，仅供参考。 7.起病来的精神、体力，饮食、睡眠及大小便情况 ①评估病情轻重：如尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考 四、问诊的内容与方法 四、既往史（Past history)： 平素健康状况及过去曾经患过的疾病。有无传染病史、外伤史、手术史、预防接种史及过敏史。特别是与现病有密切关系的疾病:如脑血管意外患者应询问既往有无高血压病 注意不要和现病史发生混淆 ：如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 四、问诊的内容与方法 五、系统回顾（ review of systems ）：① 最后一遍搜集病史资料，避免可能遗漏的资料。②包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神