脑外考试重点.docVIP

第一章 颅内压增高和脑疝 ★成人的正常颅内压为0.7-2.0kPa (70-200 mmH2O)，儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa (50-100 mmH20)。 ★颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400—1500 ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压( ICP)。 ★颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。 ★颅内压增高的原因：①颅腔内容物的体积增大②颅内占位性病变使颅内空间相对变小，③先天性畸形使颅腔体积变小 ★治疗原则： 一般处理：留院观察，密切观察神智，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及体温的变化。2病因治疗：颅内占位病变，首先考虑作病变切除，位于大脑非功能区的良性病变，应做根治性切除，不能根治可做大部切除，部分切除或减压术，如有脑积水者，可行脑脊液分流术。3降低颅内压的治疗：适用于颅内压增高但未查明原因。高渗利尿剂的选择原则：若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先口服。若意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注射药物4激素应用：可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。5冬眠低温疗法或亚低温疗法：有利于脑的新陈代谢，减少脑组织的耗氧量，防止脑水肿的发生发展。6脑脊液体外引流7.巴比妥治疗8辅助过度换气9抗生素的治疗10症状治疗：对主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，切记用吗啡和哌替啶等类的药物以防止对呼吸中枢的抑制作用. ★颅内压增高的后果：1.脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿4.库欣反应5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿 ★体积压力反应(VPR)：体积/压力关系曲线反应。颅内压力与体积之间的关系不是线性关系而是类似指数关系，这种关系可以说明一些临床现象，如当颅内占位性病变时，随着病变的缓慢增长，可以长期不出现颅内压增高症状，一旦由于颅内压代偿功能失调，则病情将迅速发展，往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝；如原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降，这一现象称为VPR ★库欣(Cushing)反应： 颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化。多见于急性颅内压增高病例。 ★神经源性肺水肿 ： 急性颅内压增高，由于下丘脑、延髓受压导致a-肾上腺素能神经活性增强，血压反应性增高，左心室负荷过重，左心房及肺静脉压增高，肺毛细血管压力增高，液体外渗，引起肺水肿，病人表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。 ★颅内压增高的主要症状和体征： 颅内压增高的三主征：头痛（胀痛和撕裂痛）、呕吐（喷射性）、视神经乳头水肿 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征头晕、碎倒，头皮静脉怒张 ★脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 脑疝分为以下常见的三类：①★小脑幕切迹疝又称颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；②★枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回山水，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤人对侧分腔。 ★临床表现：（1）.小脑幕切迹疝①颅内压增高症状：剧烈头痛，与进食无关的频繁喷射性呕吐②瞳孔改变神经受刺激患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，后患侧动眼神经麻痹，瞳孔逐渐散打，直接对光反射消失③运动障碍④意识改变⑤生命体征紊乱（2）枕骨大孔疝：颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重病人早期可突发呼吸骤停而死亡。 ★小脑幕切迹疝瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。 ★处理：侧脑室体外引流术，脑脊液分流术，减压术 第二章 颅脑损伤 ★头皮血肿按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血血肿。皮下血肿一般体积小，