第二十八章腹外疝要点.ppt

第二十八章 腹外疝 第一节 概述 疝（hernia）： 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点、缺损或空隙，进入另一部位。 疝最多见腹部 腹外疝：腹内脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。 如：腹股沟疝、股疝、脐疝 腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。 如：膈疝、食管裂孔疝 一、病因： 形成腹外疝的主要原因是腹壁强度降低和腹内压力增高 1、腹壁强度减低 （1）某些组织穿过腹壁的部位：如精索、子宫圆韧带、股动静脉、脐血管 （2）腹白线发育不全；与自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变有关 （3）后天原因：如手术切口愈合不良\外伤\感染\老年\久病\腹壁神经损伤所致肌萎缩 2、腹内压力增高 慢性咳嗽\慢性便秘\排尿困难\多次妊娠\举重\啼哭\腹水 二、病理解剖： 一般腹外疝由四部分组成： 疝环（疝门）、 疝囊、 疝内容物、 疝外被盖。 疝环：腹壁薄弱或缺损所在，是疝内容物突向体表的门户；命名依据 疝囊：壁层腹膜随疝内容经疝环向外突出形成的囊袋，呈梨形或半球形，由颈、体、底三部分组成 疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见,大网膜次之；盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠再次之 疝外被盖：疝囊以外的各层组织 三、临床类型及表现： 按疝环部位：腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝 按疝内容物能否回纳：易复性疝、难复性疝 按有无血循环障碍：嵌顿性疝、绞窄性疝 按疝的临床表现： 1、易复性疝：疝内容物突出后很容易回纳到腹腔 仅轻微胀痛，坠胀感 腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔 查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感 2、难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳，但不引起严重症状者。因疝内容物反复突出，致囊颈受摩擦而损伤，产生粘连，使内容物不能完全回纳 仅轻微胀痛，坠胀感、便秘或腹痛 可扪及包块，有咳嗽冲击感，但无法触清腹壁缺损整个范围 无血运障碍，无严重的临床症状 滑动性疝：少数病程长的疝，疝内容物进入疝囊时的持久下坠力，疝囊的一部分是腹腔内脏如盲肠、乙状结肠、膀胱等所组成，也是难复性疝 3、嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳 主要病理特征是肠腔受压梗阻，静脉回流受阻，导致肠壁瘀血水肿，肠系膜动脉搏动尚能扪到，解除嵌顿，病变可恢复正常。属于闭袢性肠梗阻 Richter疝：又称肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊 Litter疝:如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常Meckle室） 4、绞窄性疝：嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。 绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状： 疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳 疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感 急性机械性肠梗阻症状 疼痛剧烈，包块红、肿、发热 全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克 逆性嵌顿性疝： 两个以上肠管，或呈“W”形，使嵌顿肠袢之间的肠管，部分隐藏在腹腔内 疝囊内和腹腔内的肠袢均可以坏死，术中要注意检查 第二节 腹股沟疝 根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝（占各类腹外疝85%）分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内→下→前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％ 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％ 男女为15:1，右侧比左侧多见 一、腹股沟管解剖： 位置：腹股沟韧带内上方，长度：4-5cm 方向：外后上→内前下；含精索或圆韧带 两口四壁： 内环（腹环）：腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm 外环（皮下环）：腹外斜肌腱膜三角形裂隙 前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌 后壁；腹横筋膜，内1/3联合肌腱 上壁；腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 下壁；腹股沟韧带和陷窝韧带 直疝三角（Hesselbach 三角） 外侧边 腹壁下动脉 内侧边 腹直肌外侧缘 底边 腹股沟韧带 二、病因： （一）腹股沟斜疝： 定义：腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝 有先天性和后天性两种 发病率最高。男＞女，右＞左，右侧睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊 1、先天性斜疝： 胚胎早期睾丸位于腹膜后L 2-3旁 ↓ 睾丸下降 ↓ 鞘突下段成为睾丸固有鞘膜 ↓ 鞘