【2017年整理】病历书写基本规范.docVIP

PAGE PAGE 15病历书写基本规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录行为。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。四、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。五、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况，主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单书写要求1、体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝碳素墨水笔填写。如有诊断项目时，只需用蓝笔填写第一诊断，第一页根据住院证填写，第二页必须与住院病历中医生诊断相符。眉栏各项应填写齐全，字迹清晰。2、在体温单40℃—顶格之间的相应格内用红色碳素笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分；请假不写时间（以医嘱为准）；一般情况下，患者未经医师批准不得离院，如强行或私自外出，须在体温单上填写 “私自离院及时间”3、体温单