糖尿病肾病的中西医结合新进展教材分析.pptVIP

足细胞病变 高糖、AGEs及脂质过氧化，使足细胞凋亡脱落而数目下降，残存足细胞为覆盖的面积增大肾小球基底膜（GBM）而出现体积肥大、足突增宽，引起肾小球滤过膜屏障通透性增加，导致大量蛋白尿发生。 总之，DKD发生和进展机制涉及RAAS，细胞因子、生长因子、胰岛素、 AGE、高糖等多种途径 Forbes JM, Cooper MEPhysiol Rev 93: 137–188, 2013 DKDDKD治疗及干预靶点 问题：能否确切地延缓DKD进展？ * DKD干预措施 传统治疗： 1.控制血糖 2.抑制RAAS 3.调脂 4.抗炎 5.改变生活方式 新靶点： 中医药治疗 降糖达标 早期强化降糖治疗，可降低蛋白尿，延缓DKD进展 DCCT研究：1365例1型DM入选，随访10年结果：强化降糖降低微量/大量蛋白尿发生。2014年发表历时30年观察结果：强化治疗可使DN风险显著降低50% ；使微量白蛋白尿进一步恶化的几率显著降低 UKPDS研究：3867例2型DM入选，随访10年 结果：蛋白尿下降24%，肌酐翻倍下降60%，强化降糖延缓肾损害发生 ADVANCE研究：11140例2型DM入选，随访 结果：强化降糖(HbA1c≦6.5%)降低DN发生，ESRD发生降低65% VADT研究：1791例2型DM入选，随访6年 结果：强化降糖(HbA1c=6.9%),微量蛋白尿进展延缓，但对GFR影响不大 Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008;359(15):1577–1589. Perkovic V,et al.Kidney Int. 2013;83(3):517–523. 注意！强化降糖治疗增加低血糖风险 UKPDS(2型糖尿病) 1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 . DCCT (1型糖尿病) 发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%）  5 4 3 2 1 0 0 3 6 9 12 15 随机化后时间（年） 强化组 常规组 研究期间HbA1C 水平(%) 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 DCCT研究：血糖－ HbA1C 水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。 UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖的发生也随之增加。 DKD-CKD的血糖控制目标值 应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。 《中国成人2型糖尿病HbAlC控制目标的专家共识》建议对T2DM合并CKD患者的HbA1C可适当放宽控制在7％～9％ 既要避免血糖水平过低出现的低血糖，又要避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染 当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbAlc检测结果可能被低估。在晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。 DKD-CKD应更频繁地监测空腹及餐后血糖。 抑制RAAS 大量的RCT研究(ADVANCE,BENEDICT,IDNT,RENAAL，ROADMAP)证实：抑制RAAS可改善DKD蛋白尿程度，延缓肾功能进展，降低ESRD风险，以及透析、移植或死亡风险 但不主张ACEI/ARB联合使用、双重抑制，因为并未增加获益，反而增加高钾血症和急性肾损伤风险 纳入8项研究共11,906例患者：更肯定ACEI降低糖尿病肾病蛋白尿的疗效，但未ARB未发现类似效应。 Ruggenenti P,，et al.N Engl J Med. 2004;351(19):1941–1951 Eijkelkamp WB,，et al.J Am Soc Nephrol. 2007;18(5):1540–1546. Lv J,et al. CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57 降脂 辛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 研究名称 HPS-DM亚组 WOSCOPS、CARE、LIPID的联合分析 ALLHAT JUPITER TNT 随访时间 4.8年 —— 4.8年 1年 4.9年 eGFR改变（MDRD） 延缓了GFR降低（-1.4 ml/mim/1.73m2) 很小幅度增加GFR（0.24 ml/mim/1.73m2/年) 无显著改变 eGFR降低 ↓6ml/mim/1.73m2 eGFR增加 10mg组：↑3.5ml/mim/1.73m2 80mg组：↑5.2ml/mim/1.73m2 Collins R, et al. Lancet. 2003;361