自发性脑出血的诊疗进展汇总.pptVIP

自发性脑出血的诊疗研究进展 脑水肿产生的病理机制 脑出血后水肿形成是导致脑组织结构和功能损伤的重要原因之一。脑出血后水肿产生迅速,在脑出血后1～2 h 即可出现,并呈进行性加重,24 h 达高峰,持续4～5 d 后开始消退，一般持续约两周左右。 脑水肿产生的病理机制 脑出血患者如经规范保守治疗2 周, 临床症状无改善或由好转而再次加重或出现新的症状，复查头颅CT 原发灶无加重或无新病灶出现而原病灶周边水肿带增宽,即可诊断为迟发性脑水肿。 脑水肿产生的病理机制 迟发性脑水肿持续时间长，水肿程度重，对脑组织结构和功能损伤严重，加重病情，影响预后。而迟发性脑水肿的机制，目前尚不清楚，主要与血红蛋白的毒性作用、补体的激活以及炎症反应等有关。 脑出血后迟发性脑水肿产生的机制相当复杂。多种因素参与了脑出血后迟发性脑水肿的形成。目前认为迟发性水肿机制与补体系统的激活、红细胞溶解后血红蛋白的释放及炎性介质的参与等有关。 1.补体系统的激活 正常情况下, 脑内补体系统的激活和抑制处于平衡状态。脑出血时, 脑实质内补体系统的激活，从而破坏脑内原有的平衡。动物实验研究证实, 脑实质内补体系统的激活在迟发性脑水肿起重要作用, 消耗体内补体可减轻脑出血后早期和迟发性脑水肿。补体的级联反应通过触发多种机制发生 脑水肿产生的病理机制 脑出血时补体介导的损害主要有3 种途径: (1) 直接破坏血脑屏障,引起脑水肿; (2) 通过膜攻击作用使红细胞溶解、神经元死亡; (3) 引起炎性细胞因子释放、增加凝血酶的产生,加重脑损伤。  1.1. 直接破坏血脑屏障,引起脑水肿 补体激活产生大量过敏毒素C3a 和C5a, 促进肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放炎症介质组胺, 导致血管通透性增加, 破坏血脑屏障; C5a 与血管内皮上的受体结合后产生自由基, 杀死内皮细胞, 也可产生弹性蛋白酶以扰乱内皮细胞间连结, 改变血脑屏障的通透性, 从而破坏屏障功能。膜攻击复合(MAC)可发挥旁观者效应, 插入损伤神经周围的血管平滑肌细胞膜破坏血脑屏障。 1.2通过膜攻击作用使红细胞溶解、神经元死亡 激活补体末端途径产生C5b～9 (MAC) ,可直接插入细胞表面,形成双向亲水孔道,使Ca2 + 内流,细胞内电解质丢失,最终细胞发生渗透性溶解死亡。C5a 对神经细胞凋亡起直接神经毒性作用,而脑出血后神经细凋亡又可加重继发性脑损害。 1.3引起炎性反应 激活的补体片段可触发Ca2 + 反应, 激活Ca2 + 相关的第二信号系统, 引起趋化性细胞因子IL28 合成, 使血管内皮表达黏附分子使白细胞进入脑实质,释放蛋白酶和氧化酶, 破坏细胞膜结构和功能。MAC还可沉积于细胞膜, 引起细胞膜渗透性增加和细胞水肿。MAC也可直接激活单核细胞, 导致细胞因子、活性氧自由基和金属基质蛋白酶等的产生, 引起迟发性神经元死亡, 加剧炎症反应。 2.血红蛋白降解产物在脑水肿中的毒性作用 脑出血后红细胞在补体的作用下溶解破裂释放Hb, 而Hb 对神经组织具有毒性作用。试验表明Hb 的毒性作用是通过其降解产物(铁、胆绿素及CO ) 导致的。 血红素加氧酶-1(HO-1)作为血红素降解的起始酶和限速酶, 在Hb 的病理损伤中起着重要的作用。脑出血后, Hb 的释放是诱导HO-1激活的主要原因。脑出血后HO-1表达上调，在出血后第3 天达到高峰,并可持续很长时间，非铁血红素在出血后1-2周达到高峰。应用HO-1抑制剂能够明显减轻Hb 导致的迟发性脑水肿。  2.1铁和氧化应激 大量证据表明, 铁和氧化应激与脑出血后迟发性脑水肿有密切关系。红细胞溶解后释放大量的Hb, 产生大量的血红素, 同时诱导HO-11的明显上调, 导致代谢产物瀑布式的释放。 铁在脑内可达到很高水平。脑内铁超载可通过多种途径引起脑损伤, 其中公认的途径是通过脂质过氧形成自由基,自由基攻击DNA和引起脑氧化损伤。脂质过氧化导致神经元脂膜和亚细胞器受损,Na-K-ATP酶等失活, 导致离子转运障碍, 大量的水钠滞留于细胞内; 同时会破坏血管内皮细胞,导致血脑屏障结构受损、血管通透性增加、产生细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。 2.2 Hb的降解产物胆绿素和CO的损伤作用 胆绿素在胆绿素还原酶催化作用下很快生成胆红素, 大量胆红素的堆积会导致对神经系统的毒性作用。胆红素造成脑损伤的机制主要有以下几个方面：1抑制突触间小囊泡的蛋白质磷酸化；2干扰高能磷酸盐的水；3降低线粒体的活性；4干扰DNA的合成；5干扰蛋白质的合成；6影响离子转运。CO 类似于NO, 能引起脑组织损伤。 3炎症反应 许多研究表明，脑出血后存在明显的炎症反应，炎症反应参与了脑出血后继发性脑水肿