颅脑疾病病.人的护理_外科护理学教案.docVIP

【教学目的与要求】 1、了解颅内压增高的病因。 2、熟悉颅内压增高及头皮损伤的主要身心状况。 3、掌握颅内压增高病人主要的护理措施。 4、了解颅脑损伤的分类。 5、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。 6、掌握颅脑损伤的护理措施。 【教学过程与内容】 颅脑疾病病人的护理 第一节 颅内压增高 一、概述 ㈠概念 颅内压是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力。 脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力，称颅内压。 ㈡正常值 颅内压正常值在成人为70—200mmHg，儿童为50—100mmHg。 颅内压增高是指颅内压持续地超过200mmH2O，可导致脑疝。 ㈢病理生理 ㈣类型 1、根据病因不同 ⑴弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起 如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水 ⑵局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起 如：颅内肿瘤 2、病变发展快慢 ⑴急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血 ⑵亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤 ⑶慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤 二、护理评估 ㈠健康史 颅内压增高的原因 1、颅内容物体积增加 ⑴脑体积增加 ⑵脑脊液增多 ⑶脑血流量增多 ⑷颅内占位性病变 2、颅腔容积缩减 ⑴先天性畸形 ⑵大片凹陷性骨折 ㈡身心状况 1、头痛：最早最主要的症状 原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致 在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部 2、呕吐 呈喷射状 3、视神经乳头水肿 因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起 头痛、呕吐和视神经乳头水肿合称为颅内压增高“三主征” 4、意识障碍 ⑴急性病人：进行性意识障碍 ⑵慢性病人：神志淡漠、反应迟钝 5、生命体征变化：Cushing（库欣）综合征 多见于急性颅内压增高 颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡 6、脑疝 ⑴定义 脑疝是指当颅内压增高超过了脑部的自身代偿能力，脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经，引起脑干损害及脑脊液循环通道受阻而产生的一系列严重变化 ⑵常见类型 小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） ⑶小脑幕切迹疝临床表现 ①颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐 ②进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷 ③瞳孔改变 先是患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝；接着患侧瞳孔散大，直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜；最后双侧瞳孔散大，光反应消失 ④运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，继之波及双侧，可出现去大脑强直 ⑤生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡 ⑷枕骨大孔疝临床表现 病情变化快 剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，早期可突发呼吸骤停 ㈢诊断检查 1、头颅X线摄片 2、无损伤性脑成像检查 3、脑造影检查 4、腰椎穿刺 颅内压增高症状和体征明显的患者禁用 三、护理诊断 ⑴潜在的并发症 脑疝 ⑵清理呼吸道无效 与意识障碍有关 ⑶有误吸的危险 与吞咽困难、意识障碍有关 ⑷疼痛 与颅内压增高有关 ⑸有体液不足的危险 与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关 ⑹营养失调 与频繁呕吐、长期不能进食等有关 ⑺有外伤的危险 与意识障碍有关 ⑻便秘 与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关 ⑼排尿异常 与意识障碍较深致排尿反射障碍有关 ⑽排便失禁 与意识障碍较深致排便不能自主有关 ⑾思维过程改变 与颅内压增高有关 四、护理措施 ㈠治疗原则 1、去除原发病因 2、对原因不明或一时不能解除者 ⑴控制脑水肿，采用脱水治疗 ⑵激素应用 ⑶冬眠低温治疗 ⑷巴比妥类药物治疗 ⑸过度换气 ⑹脑室引流 ㈡具体护理措施 1、密切观察病情变化 ⑴意识状态 意识障碍分级法：意识状态分五级 格拉斯哥（Glasgow)昏迷分级评分法：最高分15分，为意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分 ⑵瞳孔观察 ⑶生命体征变化 ⑷头痛、呕吐及视力障碍 ⑸肢体活动和癫痫发作情况 ⑹颅内压监测 2、防止呼吸道梗阻 3、体位 床头抬高15o—30o的斜坡卧位 4、控制液体入量 成人每日输液量控制在1500—2000ml，尿量不少于600ml 5、控制高热 ⑴使用冬眠药物之前可使用镇静剂 ⑵冬眠药物使用30分钟后再加用物理降温 ⑶降温以肛温32℃—34℃较为适合 ⑷停止冬眠疗法，应先停物理降温，再停冬眠药物 6、维持营养 7、肢体活动障碍的护理 8、症状护理 9、注意心理护理 10、协助病人做好各项检查 11、脑疝的急救与护理 ⑴立即脱水治疗 快速静脉输入20%甘露醇250ml