超声引导“两-两穿刺法”PCNL通道的建立例析.ppt

余伟民 程 帆 泌尿外科 武汉大学人民医院 超声引导“两-两穿刺法” PCNL通道的建立 Solo Ultrasound-Guided Access in PCNL  安全：通道相关并发症少 高效：结石的清除率高 易学：降低手术难度、学习曲线短、易于推广 Ⅰ. 理想PCNL通道? 理想PCNL通道 Ⅱ. 穿刺的辅助方法 超 声 优点：安全：辐射暴露少；也无需造影剂 对肾功能不全，孕妇，小儿等特殊患者更适合 肾周结构清晰，有效预防临近脏器损伤 精准：相比较IVU和CT,更能提供实时立体化构图 穿刺方向与深度实时监测， 也可以清楚显示扩张导丝的位置 经济：无X-ray的防护要求 方便：容易携带 缺点：不够直观，需要一定的超声影像知识 Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL.?Urol J.?2010;7:87–9. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively??Can J Urol.?2010;17:5082–6. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol.?2009;19:1296–301 Ⅱ. 穿刺的辅助方法 X-Ray 优点：技术简单，结石和肾脏集合系统结构细节显示直观 缺点：辐射暴露，操作复杂，构图平面化 CT，MRI 设备条件，操作复杂，不常用 腔内引导 特殊情况下适用 Majidpour HS. Risk of radiation exposure during PCNL.?Urol J.?2010;7:87–9. Chalasani V, Bissoon D, Bhuvanagir AK, Mizzi A, Dunn IB. Should PCNL patients have a CT in the prone position preoperatively??Can J Urol.?2010;17:5082–6. Kariniemi J, Sequeiros RB, Ojala R, Tervonen O. MRI-guided percutaneous nephrostomy: A feasibility study.Eur Radiol.?2009;19:1296–301 穿刺时间：US-guided 1.8 min VS Fluoro-guided 3.2 min 进入目标肾盏平均试穿次数：US-guided 1.5次 VS Fluoro-guided 3次 建立通道时间： US-guided 4.8 min VS Fluoro-guided 7.4 min Ⅲ. 方 法 两点定向 超声引导经肾盏穹窿-盏颈轴线两步穿刺法 “两-两穿刺法 ” 两步穿刺 PCNL通道建立中 之 肾脏相关解剖 Ⅳ. 穿刺路径选择 Ⅳ. 穿刺路径选择（1） 感觉上是… 超声下是… 应该说是… 实际上是… Ⅳ. 穿刺路径选择（2） 基本原则 1—基于血管解剖的安全原则： 通道路径尽可能避开弓形动脉以上肾血管走形 肾脏Brodel线位于后组盏的投影线附近 叶间动脉走形于肾柱中 弓形动脉主干走形于肾锥体底部两侧， 越靠近中间分支越细 肾动脉主干—前后两干—肾段动脉—叶间动脉—弓形动脉—小叶间动脉 Ⅳ. 穿刺路径选择（3） 基本原则 2—基于集合系统结构与结石分布的效率原则 首选中后组——肾盂、铸型、部分上下盏结石 下组——局限性下组肾盏结石 上组——局限性上组肾盏结石 超声医师更倾向于从下组肾盏建立经皮肾通道( 94.6% vs 82.3% , p=0.01) 超声医师建立的经皮肾通道清石效果差( 79.9% vs 90.6% ，P=0.03） 超声科医师与泌尿外科医师均