【2017年整理】乳腺病变术中评价.docVIP

PAGE PAGE 8 乳腺病变术中评价Intraoperative assessment of breast lesions 姜惠峰 潍坊医学院附属莱阳中心医院 乳腺病变术中评价的主要任务 确定病变性质，确定手术方案 证实细胞学诊断 评价标本切缘 评价哨位淋巴结 乳腺术中评价的准则(guidelines)和潜在错误(potential pitfalls) 术中冷冻快检时病理医生必须想到几个问题：⑴标本是否足够大？美国外科解剖病理学主任联会推荐：直径小于1cm(或5mm)的标本不应做术中诊断；⑵大体检查是否有病变或可疑钙化区？大体所见没有病灶的不应当做冰冻切片；⑶病理诊断是否会对患者乳腺病变的术中处理有急迫和相关的影响？ 大体标本检查 检查大体标本是最重要的过程之一，尤其是术中会诊。 肉眼检查对于囊肿、条纹、异常颜色和质地是很有用的，尤其是触摸标本价值更大。 界限清楚的病变不一定都是良性，而瘢痕或星状病变不一定都是恶性；浸润性小叶癌常表现弥漫增厚而无显著肿块。 镜下与大体、临床不符时应重复取材 冷冻切片检查 国外资料显示冷冻切片近来因诊断方法的变化有下降的趋势，1985-1995年，乳腺占所有术中冷冻切片的20%-35%，最近几年降至4%-8%。乳腺冷冻切片国外占第一位，国内大部分占第一位，而解放军总医院占第二位，16.95%，复旦大学肿瘤医院乳腺冷冻切皮占49.78%，我们近5年资料(475例)乳腺占所有冷冻切片的21.5%-26.9%。 假性诊断和延迟诊断 国内外资料显示乳腺疾病冷冻切片的准确率为96.4-99.6%。国内外假阴性诊断0.03%-2.23%；假阳性诊断为0-0.16%；延迟诊断0.5%-3.0%，标本越小延迟诊断率越高。假阳性诊断对患者是灾难性的，因而在证据不充分的情况下不能勉强做出诊断，应如实向临床说明困难，“谨慎”常常也是一份勇敢。 容易产生假性诊断的病变 假阳性：硬化性病变（放射状瘢痕、硬化性腺病、导管腺瘤）、导管增生、乳头状病变及脂肪坏死 假阴性：化疗后肿瘤、高分化乳头状癌、小叶癌及小管癌 。 冰冻切片注意事项： 未看到标本时不应做FS诊断 DIN(DCIS)在冰冻切片中未能作出诊断不是严重问题，而良性复杂性病变(硬化性乳头状瘤伴假浸润、纤维腺瘤中旺炽型上皮增生、硬化性腺病及放射状)容易诊为浸润性癌，有可疑时待常规。 小叶上皮内瘤(LIN)冷冻切片诊断非常困难，LIN大体标本与正常乳腺组织无差异。 浸润性小叶癌 (ILC)冷冻切片可能困难，大小一致的小肿瘤细胞容易误诊为慢性炎细胞(慢性乳腺炎)，有20-30%的ILC大体上类似正常乳腺组织、纤维囊性变化或乳腺炎。 小管癌和放射状瘢痕都表现星状实性病变，伴白或黄色条纹，这些病变大体表现常提示恶性。这种病变冷冻切片组织学评价可能非常困难，此情况下，确定的诊断应等待常规切片。 凡是囊性或实性肿瘤具有显著的乳头状结构(乳头状瘤VS乳头状癌)。If FS histology reveals a papillary neoplasm, as a rule, a definitive intraoperative diagnosis should not be made. One needs to wait for permanent sections after proper formalin fixation! 冷冻切片诊断只做定性，不做分类。 镜下观察注意高低倍镜结合，低倍镜观察病变结构特点(growth patterns)，高倍镜观察细微结构，高倍镜少用。 不能归类的病变勿勉强分类，尤其是恶性类型。 科内讨论意见不一致时，勿主观武断，应与临床沟通，客观地描述病变特点，延迟诊断。 人为因素 人为因素会增加冷冻切片的困难，这些因素常来源于手术过程或冷冻切片实验室。 电刀切除乳腺组织引起广泛的热损伤，最严重的影响是上皮细胞结构和细胞形态的变化，很难评价上皮增生性病变或良性病变，如硬化性腺病，与浸润性癌鉴别。 组织挤压会影响冷冻切片对肿瘤的诊断，做出恶性诊断，最好重新取材。 冷冻切片实验室 与冷冻切片相关的技术问题，如方法、组织、染色等可能有碍于术中诊断。取材仔细选择是关键的第一步，取样大小、厚度适当，大的组织冷冻缓慢容易产生冰晶而影响诊断，制冷不当可形成瘤周间隙误认为脉管浸润。组织固定、染色对切片也有很大影响。 组织病理学 乳腺病变术中评价可简单地分为四种类型： 拟似癌的良性病变 纤维上皮病变 浸润性癌 延迟诊断性病变 HYPERLINK javascript:GoToSld(slide0014.htm); 拟似癌的良性病变(benign lesions mi