无创通气终稿.docVIP

北京积水潭医院 赵斌 写在课前的话 最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。 随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？ 一、现代无创正压通气的概述 （一）现代无创正压通气的发展 1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。 （二）无创正压通气发展的新趋势 无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。 随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。 回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。 二、无创正压通气的特点 无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。正压“漏气”通气，正压通气增大患者的肺容积，改善氧合和通气；漏气降低人机协调性和通气效果，辅助水平相对较低，需要病人的主动配合。 （一）无创与有创呼吸机的区别 无创呼吸机：高流量低压力，漏气补偿能力较好；监测报警系统简单；通气模式少；多无空-氧混合器。有创呼吸机：低流量高压力，漏气补偿能力较差；监测报警系统完善；通气模式多；多有空-氧混合器。 （二）成功应用无创正压通气的基础 成功应用无创通气技术的基础，一，全面了解无创通气之“能”与“不能”；二，正确掌握应用指征；三，规范的临床操作。无创通气的应用是技术性与艺术性的结合。 1．无创正压通气应用指征 目前来看，无创通气没有统一的应用标准。无创正压通气应用指征，呼吸衰竭的严重程度；基础疾病；意识状态；感染的严重程度；是否存在多器官功能损害；应用者的经验；治疗单位的人力设备。 2．无创通气与有创通气的比较 如以下表格所示无创通气和有创通气的比较，从连接方式上，无创通气是通过口鼻面罩与患者相连，有创通气技术是通过插管或气管切开；无创通气技术死腔量大于有创通气；密闭性能无创通气要差于有创通气；针对无创通气的病人一般来讲不能使用镇静药的，而有创通气如果患者不能进行配合时，可以使用镇静药物治疗；无创通气技术因为没有高级气道保护，所以清除气道分泌物比较困难，而有创通气技术比较容易。 项目 无创通气 有创通气 连接方法 罩或接口器 插管或切开 死腔 增大 减小 密封坚固性 较差 好 同步触发 较差 较好 吸气相压力 需较低 可较高 辅助通气的保证 较低 较高 镇静药物使用 不能 可能 病人的舒适性和配合 要求高 要求低 清除分泌物 困难 容易 入睡后出现上气道阻塞 有 无 （三）无创通气的模式 无创通气的模式以辅助通气为主，其中BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的压力支持通气（PSV）+呼气末正压（PEEP）。呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，主要设定吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供压力控制通气（PCV）作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。 （四）无创正压通气禁忌证 无创正压通气禁忌证：一，缺乏气道保护能力的病人，昏迷，呕吐，气道分泌物多且排出困难；二，无自主呼吸或自主呼吸微弱，正压通气会增大患者的肺容积，改善氧合和通气；三，无法应用面罩的病人，包括面部创伤，烧伤或畸形的病人；四，无法配合无创正压通气，如紧张，不合作或精神疾病，神志不清的病人；五，肠梗阻，消化道手