【2017年整理】肾活检在诊断中的必要性.docVIP

肾活检在诊断中的必要性肾活体组织检查简称为肾活检，就是用穿刺针或外科手术的方法从肾脏取出少许肾组织以进行病理学检查。肾活检是一项非常重要的检查手段，能对许多肾脏病的诊断、治疗以及预后评估提供重要的依据，其价值是其他血、尿化验所不能替代的。一些研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34-63%，治疗方案的修正率达19-36%。可见，肾活检确实对临床诊断与治疗提供了很大的帮助。 近十几年来，肾活检操作技术取得了非凡的进步。这一方面是由于穿刺针的改进，另一方面是由于超声技术的应用。在超声指导下，医生们可以更清晰地了解肾脏的大小与结构，从而显著提高了手术的安全性和取材的成功率。也正因为如此，肾活检已成为国内外普遍开展的一项检查手段。?????? ?在糖尿病出现肾脏损害的患者中典型的糖尿病肾病占60%，另有13%更符合缺血性肾脏病，其余27%合并其它肾脏病（膜性肾病、IgA肾病等）。因此，对表现为显著镜下血尿或肉眼血尿、大量蛋白尿、肾功能快速恶化的患者应及时进行肾活检，明确病因，对症治疗。临床观察也表明，把握好肾活检的指征，做好术前准备，糖尿病肾病患者肾活检后并发症的发生率并不比其它肾脏疾病的患者高。需要指出的是，2型糖尿病出现糖尿病肾病时其视网膜病变的发生率远比1型糖尿病低，而且与病程密切相关。我们自己的观察，微量白蛋白尿期、蛋白尿期和肾功能不全期，视网膜病变的发生率依次为29.3％、46.0％和77.4％。因此，应该客观地评价视网膜病变与糖尿病肾病之间的关系。虽然，1型和2型糖尿病肾病的肾脏病理组织学改变非常相似，但是1型患者的病变更为典型，而2型患者的病变就较为多样，往往受高血压、动脉硬化和肾缺血等因素的影响。当然，肾活检组织切片发现较具特征性的病变（KW结节、微血管瘤、渗出性病变）有助于作出诊断，但不要疏漏一些早期病理改变［肾小球和(或)肾小管肥大，GBM和(或)肾小管基膜均匀增厚，出、入球动脉透明变性］，尤其是在合并其它肾脏病的情况下。??????? 微量白蛋白尿检测无法对一些“正常白蛋白尿”的早期病例做出诊断，有必要结合GFR测定和动态监测血压对这些患者的诊断进行进一步的研究。糖尿病肾病不同于一般的慢性肾小球疾病，应该对其特殊性有所认识，要正确理解糖尿病肾脏损害病因的多元性，借助肾穿刺活检和病理检查，提高糖尿病肾病诊断和治疗水平。肾穿刺 肾穿刺 　　肾穿刺的临床意义： 　　肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致。比如，临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、轻微病变、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也差别极大。另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点： 　　明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 　　指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 　　估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 　　另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 　　我科自八十年代初开展肾活检以来，无一例严重并发症发生。 　　为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 　　原发性肾脏疾病：急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续＞1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 　　继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 　　急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 　　移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 　　肾穿刺禁忌症： 　　肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真