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连霍国道主干线（GZ45）永登至古浪高速公路建设项目 中期支付月报表 （第 期） 合同段： 桩 号： 承包单位： （中标单位全称并加该项目部公章） 监理单位： （中标单位全称并加该驻地办公章） 编制日期： 年 月 日 永古高速公路工程项目计量审批表 监理驻地办审核意见 计量监理工程师意见: 驻地监理工程师意见: 高级驻地监理工程师：（签名加盖驻地办公章） 项目办 审核意见 工程技术科审核意见: 质量监督科审核意见: 项目办主管领导意见: 投资公司 审核意见 连霍国道主干线（GZ45）永登至古浪高速公路建设项目 承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 付 款 申 请 表 致业主（代表）： 先生 兹申请支付 年 月份完成下列工程项目进度款 元。 承包人：（签字盖公章） 年 月 日 清单号 项目名称 计量证书表号编号 申请付款额（元） 高级驻地监理工程师审核数（元） 项目办审批数（元） 业主批准款（元） 100 总则 200 300 400 500 600 700 暂定金额 小计 工程变更 价格调整 索赔 合计 违约罚金 迟付款利息 动员预付款 扣回动员预付款 扣保留金 暂扣农民工工资保证金 实际支付 高级驻地监理工程师： 项目办： 业主： 连霍国道主干线（GZ45）永登至古浪高速公路建设项目 承包单位： 监理单位： 合同号： 截止日期： 编 号： 支表1 中 期 支 付 证 书 表 清单号 项目名称 原合同价（元） 变更费用（元） 施工设计图费用（元） 调整后工程费用（元） 截止上期已计量费用（元） 累计计量费用（元） 本期计量费用（元） 100 总则 200 300 400 500 600 700 小计 扣回动员预付款（元） 质量保留金（元） 暂扣农民工工资保证金（元） 支付费用（元） 项目经理： 驻地高监： 项目办： 年 月 日 连霍国道主干线（GZ45）永登至古浪高速公路建设项目 承包单位： 监理单位： 合同号： 截止日期： 编 号： 第 页 共 页 支表2 中 期 计 量 清 单 支 付 表 细目号 细目名称 单位 单价 原清单 数量 调整后 清单数量 累计计量 截止上期计量 本期计量 数量 费用（元） 数量 费用（元） 数量 费用（元） 项目经理： 驻地高监： 年 月 日 支表3 永古高速公路建设项目 年 月份合同工程月计量统计表 施工单位： 监理单位： 合同号： 编 号： 第 页 共 页 细目号 细目名称 单位 单价 申报数量 监理审核 项目办审核 投资公司审核 数量 金额 数量 金额 数量 金额 数量 金额 项目经理： 驻地高监： 项目办： 投资公司： 年 月 日 支表13－1 中 间 计 量 表 承包单位： 合同段： 监理单位：