(8附录7A个案报告内外儿科乔长彬.docVIP

附录 7A 个案护理报告 学生姓名: _乔长彬___________________ 指导老师: _____顾耀华_______________ 护理日期: ____3.25-4.16_________________ 临床科室: ___消化内科________________ Part I 患者姓名缩写: _wb_____ 年龄: 48_______ 性别: __男____ 体重: _67_____kg 身高: __173_____ cm 体重指数: __19.04__________ 饮食（医嘱）: __禁食禁饮____________ 护理级别（医嘱）: 一级护理 _____________ 入院医疗诊断: 肝硬化并消化道出血 主诉：呕血伴黒粪一天 当前医疗诊断和现病史: 乙肝肝硬化伴腹水形成，并消化道出血 患者于10天前因“肝硬化”于当地医院住院治疗。今晨5时突然口出鲜红色血液两口，无恶心、无腹痛腹胀、无反酸、嗳气、无胸闷、气短症状，患者于18日下午解柏油样便两次，量较多，伴头晕、胸闷，后患者转自我院急诊，以“肝硬化并消化道出血”收住我科。 起病以来，患者精神一般，未进食，睡眠差，大便如上述，小便如常，体力、体重无明显变化 既往史(日期): 患有乙肝硬化病史半年，期间伴消化道出血数次，并住院治疗，否认高血压、冠心病史， 否认肺部疾病史；否认结核病史；有乙肝病史，具体时间不详，否认药物及食物过敏史； 否认外伤史。 家族史: 父亲高血压 母亲体健，子女无异常 Part 2 身体评估 生命体征(时间 2014-03-15 ):体温__36.3___ 脉搏__80___ 呼吸_18_____ 血压___105/70_______ （以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打勾): 一般整体外观（ ）:腹部隆起，有腹水 皮肤（ √）: 头颈部，包括眼、耳、鼻（ √ ）: 呼吸系统（√ ）: 心血管系统（ ）:有消化道溃疡性出血 神经系统（ √ ）: 腹部（ ）:腹部轻微隆起，曾行腹腔穿刺 胃肠道（ ）消化道出血，禁食禁饮 淋巴系统: （√ ） 肌肉、骨骼系统（√ ）: 泌尿生殖系统（ ）:有血尿 行为和精神（√ ）: Part 3 各项检查、检查结果及异常原因 血氨测定：血氨72.7↑u mol/L 彩超提示:肝脏实质弥漫性病变，脾大(肝硬化)； 肝内囊性病变 腹腔积液 CT:肝脏体积缩小，边缘凹凸不平，干裂增宽，肝页比例失调，左叶相对增大，肝实质内见类圆形 低密度灶 ，边界清楚，最大者直径约16mm. 脾脏体积增大，密度均匀，食管胃底及腹腔内见多发迂曲血管影，腹腔内可见水样密度影。 胃镜检查：慢性浅表性胃窦炎，食管胃底静脉曲张 血常规:HGB:65g/L,淋巴细胞绝对值：0.64↓，血红蛋白:73.5g/L↓，红细胞2.04×1012/L↓,提示失血 中性粒细胞百分比：80.8%↑。提示有感染Part 4 目前用药 药物 （商品名、药品名） 剂量、剂型 途径、次数 药物类别和作用 用药原因 主要副作用 护理注意事项 生长抑素 250μg/小时静滴，粉针剂，静脉滴注，qd 激素类，用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；预防和治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；其他:肢端肥症、胃泌素瘤、胰岛素瘤及血管活性肠肽瘤 患者有消化道出血 ①少患者产生眩晕、耳鸣、脸红。 ②注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。 注意需连续给药48小时，严格控制滴速在250ug/h, 给药开始时可引起暂时性血糖下降，该患者为胰岛素依赖性糖尿病患者应每3～4小时查血糖次。 呋塞米片 20~40mg,片型 口服，bid 水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，尤其是应用其他利尿药效果不佳时，应用本类药物仍可能有效； 与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等； 2.高血压在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳