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针对偏瘫患者痉挛的策略 华中科技大学同济医学院附属协和医院 康复医学科 王 刚 教授 一、痉挛的定义 痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进。此障碍，是上运动神经元综合征得组成部分之一。 二、痉挛的病理基础 在有节段性水平的a运动神经元高度兴奋，或有肌肉牵张反 射所致兴奋性输入增加，或者是两者并存的情况下，可发生牵 张反射的增高。如果比通常情况下少的兴奋性输入就可以导致 运动神经元放电或使之放电频率增快，就可以认为运动神经元 池是超兴奋的。这种超兴奋性可由于传送至运动神经元池的兴 奋与抑制性信号输入平衡的改变所致。 在上运动神经元损伤时，理论上认为抑制性输入减少，因 此产生超兴奋。运动神经元树突缩短和后跟传入纤维侧芽生长 ，也可能在这之中起了一定的作用。 起初，人们认为张力性牵张反射变得亢进是肌梭较敏感所 致。但研究表明，痉挛患者肌梭并不比正常人敏感。实际情况 是，脊髓内发生了变化，即中枢兴奋性增高了，脊髓内反射增 强了。所以说，痉挛并非是一周围性现象，而是一种源于脊髓 的现象。 脊髓病变导致的痉挛常表现为兴奋性缓慢增加，同时波及 屈肌和伸肌，异常反应可发生在与受刺激处相隔多个节段的部 位。 脑部病变兴奋性增加较快，并多累积抗重力肌肉系统。 一定的肌肉张力是人们进行正常运动，完成日常生活活动 功能所必需的基本条件之一，其受到机体多种神经调节机制的 影响。而痉挛则正是上运动神经元受损后，多种神经调节机制 异常而导致的肌肉张力增高的一种状态。 痉挛症状，有阳性与阴性症状之分。肌张力高、腱反射活 跃或亢进，出现阵挛等属于阳性症状，这是抑制作用减弱所致 。而缺乏敏捷性、选择性运动控制的丧失，以及耐力的降低等 属于阴性症状，则是由于以中枢神经系统为基础的特殊技能丧 失所致。 由于选择性运动控制的丧失，患者可出现行走于转移困难 ，异常坐姿与平衡障碍；吃饭、穿衣等日常生活活动受限制。 此外，痉挛对患者的身心健康将有严重的不利影响，可能使患 者与社会隔离、导致抑郁。 痉挛的表现在不同的患者之间差异很大。一般程度的痉挛 也可产生有益的作用。在痉挛状态下，肌肉不会萎缩，可有效 预防深静脉血栓、肢体水肿、骨质疏松。 三、偏瘫病人痉挛的特点 头： 屈向偏瘫侧，面部转向健侧 上肢： 肩胛骨后缩，肩带下垂 肩内收，内旋 肘屈曲，前臂旋前 腕关节屈曲伴一定的尺侧偏 指屈曲，内收 拇指屈曲，内收 躯干：后旋伴侧屈 下肢：偏瘫侧骨盆旋后并上提 髋伸、内收、内旋 膝伸 足趾屈、内翻 这一异常姿势产生的原因，与人类的进化有关，同时也在患者的肌张力检查中得以体现。 四、偏瘫患者肌痉挛的治疗策略 作为上运动神经元损伤的表现，痉挛很少单独发生。 痉挛的治疗决策受病程、严重程度、痉挛的分布情况、损 伤部位、合并症、能够利用的支持和照顾、治疗的目标等多种 因素的影响。 是否治疗痉挛以及如何积极实施有效措施，应以患者的功 能状态为主导。 只有当运动能力、体位摆放、照顾或舒适度等受痉挛影响 达到一定程度时，才需要进行以降低肌张力为目的的治疗。也 就是说：痉挛治疗的目标应以改善功能和减少护理难度为主。 治疗之前应制定切实可行、有针对性的治疗目标，在充分 评估的基础上，把康复、药物、手术治疗等各种行之有效的方 法有机地结合应用。 在制定痉挛的处理策略时，首要目标是预防和消除痉挛的 原因，以及引起痉挛的诱发因素，次要目标是处理痉挛带来的 问题及后果。 常用的治疗方法： 1、全身性抗痉挛药物治疗 包括：神经递质抑制剂、苯二氮卓类、影响离子外流的药 物、单胺类药物。在美国只有巴氯芬、安定、丹曲林钠、替扎 尼定被FDA批准用于中枢神经系统所致痉挛的治疗。 2、局部药物治疗： 包括：可逆性离子通道阻滞（局部麻醉药）、乙醇阻滞神 经术、苯酚阻滞。 在肉毒毒素出现以前，已有二种类型的化合物被用于化学 性神经溶解术：作用时间短，完全可逆的局部麻醉药物（利多 卡因