病历书写规范菊潭医院__培训课件.pptVIP

病历的法律地位 病历书写时时间书写新规定—24小时制、阿拉伯数字 知情同意 门急诊病历书写规定，急诊记录到分；留观病例要记录病人去向；抢救记录与住院抢救记录相同 入院记录24小时内完成 结 语 院外检查、治疗等概需用“ ”，特别注意:与本次住院无关但仍需治疗之疾病重起一行记录；院外检查按时间顺序记录，并注明检查机构以及检查号 初步诊断主次分明，待查诊断应列出可能性诊断 首次病程记录8小时内完成，治疗计划 ：具体的检查计划、治疗措施 病程记录频次----1、2、3 疑难病例讨论记录、死亡讨论记录、术前讨论记录---具体讨论意见、主持人小结 抢救记录—6小时内完成、具体到分钟 会诊：48小时、急诊10分钟 手术记录：24小时完成、记录者 出院记录：出院医嘱！ 构建和谐医患关系是避免医患争议的基础 合格病历是应对医患争议的王牌 充分告知是避免医患争议的手段 依法行医是促进医疗安全的根本保障 附----三级检诊制度接诊医师应在2小时内首次检诊，8小时内完成首程；经治医师应在24小时内检诊并完成入院记录，上级医师应在普通患者入院48小时内、危重患者入院24小时内查房并完成查房记录。 三线医师（副主任医师以上人员）应在普通患者入院3天内、危重患者下达重危医嘱48小时内查房，科室正副主任应对入院满24小时以上的重危患者查房 经治医师每天查房(巡诊)不少于1次，责任医师每周