病史书写规范副本__培训课件.pptxVIP

病历书写基本规范培训医务处2014年9月24日1基本规范行为要求病历书写的时限和责任人的要求23住院病历书写要求门急诊病历书写要求4壹基本规范行为要求基本规范行为要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并在修改处注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过三处，并不超过20个字基本规范行为要求上级医师有审查修改下及医务人员书写的病历的责任病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历基本规范行为要求对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人