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急诊抗菌药物临床应用 譚 辉 山东省立医院急救中心 急诊抗菌药物临床应用 急诊病人的特点与要求 急诊常用抗生素的 药代与药效动力学特点 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年） 临床正确使用抗生素的3R原则   急诊感染病人的特点 特点：急，危，重，杂，高龄。 社区获得性 医院获得性 要求急诊常用抗生素：强力广谱有效，使用方便，安全经济。 急诊常用抗生素 ?-内酰胺类 喹诺酮类： 大环内酯类： 多肽类： 恶唑烷酮类 其他：磺胺类、氯霉素类、利福霉素类、克林霉素类 抗生素药效学与药代动力学分类 浓度非依赖性抗菌作用 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关; 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上; 浓度非依赖性抗生素（TMIC） ?-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类抗生素 碳青霉烯类抗生素 ?-内酰氨酶抑制剂 各代头孢菌素大致比较 大环内酯类 新大环内酯类特性 对胃酸更稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素; 半衰期长: 阿奇霉素, 地红霉素,罗红霉素; 组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍; 抗菌谱扩大，覆盖 G+ /G-球菌, 嗜血杆菌，厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物; PAE长，约 4小时; 其他效应：anti-biofilms; 不良反应少。 喹诺酮类 喹诺酮的分代 喹诺酮副作用 i 喹诺酮副作用 ii 糖肽类药物 万古霉素 替考拉宁 Dalbavacin Oritavacin Telavacin Vancomycin safety 恶唑烷酮类——利奈唑烷 Linezolid 抗菌机制 Linezolid 抗菌谱 2009年CHINET监测网MSSA(1755株)与MRSA(2167株)的耐药率（%） 2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株)的耐药率（%） 2009年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%) 2009年14家医院12823株非发酵菌耐药率（%） 临床正确使用抗生素的3R原则 正确的病人 正确的药物 正确的用法 3“D”原则 PK/PD导向的抗菌药物应用提高临床有效性 急诊常用抗生素药物选择 是否安全：肝，肾，心，脑， 抗菌谱是否广：是否覆盖社区获得性或医院获得性感染常见病原体 应用是否方便：是否皮试，能否口服，液体要求是否严格 依从性如何：病人方面，护士方面（同样有效安全的情况下，尽量选一天一次的药物） 是否经济可行： 急诊常用抗生素药物选择 轻病人： 口服优于注射 一次优于多次 危重病人 降阶梯疗法 急诊常用抗生素药物选择 浓度依赖性：呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星 长半衰期的时间依赖性： 大环内酯类药物（长半衰期）：阿奇霉素、罗红霉素 ?-内酰胺类（长半衰期）：头孢曲松，厄他培南 谢谢 中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2009年） 参加单位 上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 浙医一附院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 重庆医大一附院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 安徽医科大学一附院 昆明医学院一附院 MRSA的耐药率＞MSSA 81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感 MSSA对β内酰胺酶、 TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10% 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株 MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药 2009年成人患者177株肺炎链球菌的耐药率(%)* 100.0 84.6 0.0 0.0 100.0 0.0 敏感 敏感 耐药 耐药 敏感 耐药 *：剔除儿科病人分离的菌株 ?红霉素、克林霉素耐药率高 ?出现部分氟喹诺酮类耐药株 ?无万古霉素耐药株 1 1 0.0 97.3 2.7 左氧氟沙星 2 0 15.4 96.4 3.6 莫西沙星 0 2 100.0 11.1 86.1 克林霉素 0 1 100.0 7.9 89.5 红霉素 2 0 0.0 100.0 0.0 万古霉素 0.0 100.0 0.0 100.0 0.0 青霉素 PRSP(2株) PISP(13株) PSSP(164株) 抗菌药物 42.3 54.0 30.7 6