消化系统第六讲[精选].docVIP

门脉高压 一．病因和发病机制 1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，刚引起门脉系的压力增高。 有三大临床上表现：（1）脾大，全血细胞减少。 （2）侧支身循环建立， 主是掌握食管胃底静脉曲张 （3）腹水。 引起门脉高压的主要原因是肝硬化。 门脉高压症分为肝前型，肝内型（在我国最常见，占95%以上），肝后型 门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉占门静脉血流的20% 肝脏的血液供应有：主要来自于门静脉占75% 肝动脉25% 肝脏有两个管道系统： （1）Glissom系统（格里森系统）Glissom纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉，肝胆管。这三者走形都是一致的。 （2）肝静脉系统 正常门静脉压力在1.27－2.3KPa（13--24cmH2O）如果压力2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确 二．肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环： ① 胃底、食管下段交通支 最主要的就是这个了记住就可以了　　② 直肠下端、肛管交通支　　③ 前腹壁交通支　　④ 腹膜后交通支 三．临床表现 主要是脾肿大、脾功能亢进，呕血、腹水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等 　　 1.脾大、脾功能亢进　　 门静脉，其血流受阻时，可造成充血性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。　　 2.交通支扩张　　 食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮；脐周静脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，呈现以脐为中心放散状的海蛇头样；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。（食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症）　　 3.腹水　　 主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。 四．诊断（略过） 五．治疗 主要是手术治疗，分两类：分流术和断流术 主要选择断流术中的贲门周围血管离断术 分流术：通过分流来降低门静脉压力，是把脾静脉的血分流到左肾静脉。 断流术：阻断奇静脉间的反常血流 1. 分流术包括： ⑴脾肾静脉分流术　　 ⑵门腔静脉分流术　　 ⑶脾腔静脉分流术　　 ⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术　　 ⑸经颈内静脉肝内门体分流术 分流术利弊：　　 （1）可以显著降低门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的。　　 （2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发生率上升，容易导至肝性脑病，记住就可以了。 2.断流术： 以贲门周围血管离断术最为有效。 贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。 离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。 我们做各种手术，唯一的目的就是来治疗和预防出血的。如果食管静脉曲张但未破裂，则不需要急诊手术。  肝性脑病 病因与发病机制 肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。（就是由肝的问题引起的脑子出毛病）其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分（占70%）肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见），以及门体分流手术，小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。 1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒。 氨在肠道主要是非离子型氨（NH3）存在的，如果肠道的PH》6时，则游离的NH3进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要。 影响氨中毒的因素： 低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质（所以绝对禁高蛋白饮食）或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、 便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。 氨中毒中毒为什么能引起肝性脑病呢？那是因为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢！ 2.假性神经