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推荐4：在达到治疗目标之前，应至少每3月调整一次治疗用药 每1-3月调整一次治疗的策略已经在临床试验中取得成功 如果在治疗后3个月内，患者仍然没有达到低疾病活动状态，应考虑调整治疗方案 调整药物剂量 更换治疗药物 推荐5：应定期评估并记录疾病活动性 高中度活动性：每月评估一次 已达低疾病活动度或临床缓解：每3-6月评估一次 达标后接下来的几次评估反而应更频繁，以确保病情不会反复 推荐6：采用包含关节评估在内的有效复合指标来判断RA病人的疾病活动度对指导临床治疗很有必要 判断疾病活动性并指导治疗的最佳手段是活动度评分 由于RA是一种异质性疾病，因此最好采用复合评分方法判断疾病的活动性 目前适用于临床评价RA活动度的方法包括：DAS、DAS28、SDAI、CDAI等 核心参数与复合指标的定义更好地评价RA的疾病活动性 DAS=0.53938*√Ritchie + 0.06465*肿胀关节数 + 0.330*lnESR + 0.00722*病人评价 【Ritchie Articular Index (RAI, 0-78)】 DAS（0-10）临床意义 低活动性 ≤2.4 中活动性 2.4且≤3.7 高活动性 ＞3.7 临床缓解 ＜1.6 均值=3.1 SD=1.2 DAS在RA人群的高斯分布图 ACR, Br J Rheumatol 1996 DAS28、SDAI与CDAI之间一致性较好 推荐7：在确定治疗方案时，除考虑疾病活动性评分外，还应当考虑患者骨结构改变和功能损害的情况 应每年对患者进行X线检查，患者在达到预期的治疗目标，例如低度疾病活动度后，如果关节的损害依然在进展，则应考虑加强治疗 MRI或超声等可用于判断关节损害程度的检查同样适用 推荐8：达到预期的治疗目标后，应使患者在 随访中病情稳定在这一目标水平 病情持续缓解有效地阻止关节进一步损害 疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的发生 减少DMARD剂量或延长用药间隔时间应十分慎重。 达到缓解并停用DMARD后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。 推荐9：疾病活动度评估方法和治疗目标的选择，可能受到共存疾病、病人因素或用药风险等因素的影响 其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一些变量 共存疾病如慢性感染、肝肾功能不全、心衰等 对于合并其他疾病者，应调整治疗目标 推荐10：应适度地告知患者治疗的目标以及在风 湿科医生监测下所制定的治疗方案是什么 医患沟通极为重要，应该告诉患者 为什么选择当前的治疗目标 可供选择的治疗方案有哪些 为达到目标而即将采用的治疗方案是什么 对风湿科医生的挑战： 告知早期RA患者需要接受积极强化治疗 告知症状较轻的RA患者需要调整治疗方案 传统DMARD与生物制剂DMARD治疗RA的推荐 （EULAR） 第1步 诊断RA （ACR87 或 ACR/ EULAR 2010) 使用来氟米特、SASP或注射金 使用MTX 没有MTX禁忌证 有MTX禁忌证 第1步失败: 转入第2步 否 在3-6个月内达标 是 继续原方案 短期联合低或高剂量糖皮质激素 ± ± 第2步 第1步治疗失败 单独使用第2种传统DMARD 或 联合治疗 (±糖皮质激素) 加用 TNF拮抗剂 有预后不良因素 无预后不良因素 第2步失败: 转入第3步 无 在3-6个月内达标 是 继续治疗 高滴度RF/抗CCP 病情高度活动 早期骨破坏 否 在3-6个月内达标 第2步治疗失败 转换其它 生物制剂 在3-6个月内达标 是 继续治疗 否 第3步 生物制剂±传统DMARD 总结 RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查； 早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强化疗方案； RA治疗的最终目标是诱导RA完全缓解，目标治疗可以改善RA患者的疗效，带来更多的益处。实现目标治疗的主要途径是密切随访，严密监控，不断根据疾病活动度调整治疗方案。 谢谢 Mallet:槌， Popliteal cyst Right second metacarpophalangeal joint. The X-ray demonstrates a normal joint. The longitudinal ultrasound image clearly demonstrates an osteophyte. low titer, defined as more than the upper limit of normal but not higher than three time