精选课件第一次课(2-提出问题).ppt

循证医学: 提出问题 南昌大学公共卫生学院姜红英副教授 一、临床问题的来源 临床发现（clinical findings） 病因（etiology） 差异诊断（differential diagnosis） 诊断性检验（diagnostic tests） 预后（prognosis） 治疗（therapy） 预防（prevention） 自我提高（self-improvement） 二、怎样提出问题 好问题的标准： 提出的问题应该直接与眼前的临床实践相关 对问题的措辞应该便于后面寻找准确答案的过程 Structure of Good Questions the patient or problem being addressed; the intervention or exposure being considered; the comparison intervention or exposure, when relevant; the clinical outcomes of interest. 1）Patients/problems 描述病人的特点：如年龄、性别、种族、所具有的危险因素等 有待解决的问题：主要疾病、合并症以及其他有临床意义的性状等 如果能够认真充分的定义眼前的病人，查找文献时，就可以很容易的去判断找到的文献是否可以应用到你的病人。 2）干预（I：intervention） 干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容： --诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？ --治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。 --管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血 压病人转到心脏病专科去就诊？ --预后因素 什么因素会影响病人的预后？ --暴露/病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险 性增加多少？ --预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导 等。 intervention 具体说明“你正在考虑哪种主要的干预措施？” 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长时间检验一次？ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助性外科手术的选择。 管理 如什么时候有必要将血压控制差的高血压病人转到心脏病专科去就诊？ 预后因素 什么因素会影响病人的预后？ 暴露/病因学 如吸烟者发生支气管癌的危险性增加多少？ 预防 如有关生活方式危险因素的咨询和辅导等。 3）比较干预/暴露（C:comparative） 考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其 他措施？ 有两种药物可供选择； 要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗； 有两种诊断性检验可选择; 也可以没有其他方案可供选择。 4）临床结局（O: outcome） 结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局 对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。 很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量 Outcome 希望实现的治疗目标是什么？ 如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等； 如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。 对终期结果的定义要准确 有关的率或计量指标的改变 “软性”的指标，如病人的满意度、依从性等。 5）问题类型 与诊断有关的问题 与治疗有关的问题 与预后有关的问题 与病因有关的问题 6）研究类型 不同类型的问题，有不同类型的研究设计可以选择，最佳的研究设计是什么呢？从而明白自己需要的信息是什么类型的，进一步寻找解决问题的研究证据 三、临床实例 你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她（我们的病人）发生乳腺癌的危险性也会增加，所以建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见。 1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌… 2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）... 3）比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较… 4）临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？ 5）问题类型 与治疗有关的问题  三、临床实例 2.你的病人是一个健康的35岁男性，发生咽喉炎2天。不发烧，不咳嗽，检查发现颈前淋巴结增大，扁桃腺或咽后无分泌物。你最近在内科学年报上读到一篇文