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监督注册号:
监 督 申 报 表
建设单位
工程名称
工程地点
项目编码
南京市市政工程质量安全监督站制
南京市市政工程质量安全监督站:
我单位建设的 工程按照《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和《房屋建筑和市政基础设施工程质量监督管理规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》等有关规定,现到你站申请办理工程监督手续,请予受理。
建设单位(公章):
年 月 日
联系人: 联系电话: 一、工 程 概 况
工
程
概
况 工
程
类
型 □道路工程 □桥涵工程 □隧道工程 □架线与管沟工程 □泵站 □污水处理厂 □广场 □垃圾处理厂站 □排水工程
□其他: 中标(合同)价
万元 □1、新建;□2、扩建;□3、改建 结构类型 □1、政府投资项目;□2、非政府投资项目;
□3、外资项目 地基基础类型 计划开工日期 计划竣工日期 申报需要说明的情况: 二、申 报 资 料
申
报
资
料 序号 申报资料名称 文件(证书、合同)号 办理日期 1 项目立项批文 2 施工图设计文件审查合格证三、建设各方责任主体基本情况登记表
建设单位
名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 身份证号码 项目负责人 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码 勘察单位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 身份证号码 项目负责人 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码 设计单位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 身份证号码 项目负责人 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码
监
理
单
位 名 称 地 址 资质等级 资质证书号 法人代表 联系电话 身份证号码 企业组织机构代码 总监理工程师 执业资格
证书号 联系
电话 身份证号码 总监代表 执业资格
证书号 联系
电话 身份证号码 监理工程师 执业资格
证书号 联系
电话 身份证号码 监理工程师 执业资格
证书号 联系
电话 身份证号码 监理安全工程师 执业资格
证书号 联系
电话 身份证号码
施
工
单
位 总承包单位 名称 地址 资质等级 资质证书号 企业组织机构代码 法人代表 联系电话 身份证号码 技术负责人 联系电话 身份证号码 项目经理 姓 名 联系电话 身份证号码 建造师等级 注册证书号 安全考核证号 项目部技术负责人 专业技术职称 身份证号码 质检员 专业 岗位证书号 身份证号码 质检员 专业 岗位证书号 身份证号码 安 全 员 专业 安全考核证号 身份证号码 安 全 员 专业 安全考核证号 身份证号码 分包单位
名称 地址 资质等级 资质证书号 企业组织机构代码 承包范围 法人代表 联系电话 身份证号码 技术负责人 联系电话 身份证号码 项目经理 姓 名 联系电话 身份证号码 建造师等级 注册证书号 安全考核证号 施
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