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陕西西安安康法医精神病司法鉴定所 精神疾病司法鉴定调查表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　　　 被鉴定人姓名：　　　　性别：　　年龄：　　出生：　年　月　日 婚姻：　职业：　民族　　政治面貌：　　宗教信仰：　籍贯：　　 文化程度：　　　　　　受教育　　年　　　　　　　　　　　　　 工作单位：　　　　　　　　　住址：　　　　　　　　　　　　　 案情性质：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 案情具体经过及提出鉴定的原因：（同时附送立案材料一份） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注：此表各栏由案件主办人逐项按证言材料认真详细填写，供鉴定时参阅，用毕归档。如本表不够，请另附纸说明。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被鉴定人简历：（包括出生、幼年生长发育情况及以往主要经历） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以往学习情况：学习态度、学习成绩、有无学习困难。在校品德表现，有无逃学、交坏友。与同学、老师关系如何？（由入学时起，如休学、退学、被开除、留级应说明原因） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 工作情况：参加工作或农业劳动后曾担任过何职务。工作和劳动态度如何？有何专长？工作效率如何？何时因何事受奖惩？（包括有无违纪违法行为。具体内容，背景。）工作调动次数及原因？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以往性格：内向或外向。脾气、兴趣、嗜好和生活习惯。有无奇怪癖性（如多动、说慌、爱打架、残虐动物、不服管教等）信奉何种宗教或迷信。虔诚程度？处世态度，伦理道德观。与家庭成员、同志及领导关系是否融洽？有无重大精神创伤及不幸遭遇？何时出现性格改变？如何转变？具体表现？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 恋爱、婚姻状况及夫妻关系如何？对配偶及子女态度如何？何时何故离婚或分居？有无婚外性行为和奇特性行为？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以往健康情况：曾否有病？有无高烧、中毒、脑炎、头颅外伤、抽风、昏迷、吸毒、药瘾、酗酒、自杀及精神失常史？（何时何故犯病？有无多疑、出走、懒散、自言自语、独自发笑等表现，诊断及治疗情况，应有原诊疗病历原件或复印件或诊断证明）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家庭背景：社会地位，经济状况，家庭成员（主要指父母系三代）及其个性特点，家庭气氛是否和谐，有无性格异常、酗酒、吸毒、自杀、出走、犯罪史及近亲婚配史？何人曾患过痴呆、精神病、神经病？对被鉴定人的影响如何？ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 案件发生前后及最近的精神状况、言语、思维、行为举止、生活习惯，与他人接触等具体表现，与以往有何不同？侦查及讯问时情绪、态度如何？有无怪异言行，具体表现？（如已关押应有同室犯人及监所写出详细表现） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 家属和周围人对案件处理和对被鉴定人有病或无病的意见及依据： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 辩护人或律师对案件的处理意见：（请附送诉状或辩护词） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 何时何故何人或机关提出鉴定；案件承办人对被鉴定人是否患精神病的意见和依据： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 何时在何处诊治或鉴定，结论如何；提出再鉴定的原因： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 被鉴定人是否上诉及理由，对案件处理和被送来鉴定的态度和看法： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 可