(作业3)临床毕业实习手术室实习..docVIP

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一） 入院护理评估单(一) 姓名 史慧 性别 女 年龄 40 床位号 2305 病历号 民族 汉 国藉 中国 地址：杭州书富春路金色花园8-2-2202 入科时间 2016-5-15 入院诊断 1、 子宫肌瘤 2、左侧输卵管积水？ 医疗费用支付方式：□医保?自费联系人： 姓名 李俊 与患者关系 夫妻 联系电话 患者类型：?普通 □产科□儿科 入院方式：?步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他 卫生处置：□沐浴?更衣□剃须□剪指甲□不处理 资料来源：?病人□ 家属□ 其他 入院介绍：?住院须知□对症宣教□饮食□环境设施□责任护士□责任医生□护士长□其他 生命体征：T□口□耳□腋36.7 ℃ P 78 次/分HR 68 次/分R 20 次/分 BP 96/62 mmHg SPO2 98 % 体重 48.3 Kg 身高 162 cm 简要病情：平素月经规律，周期25天，经期2天，量少，无痛经。LMP：2015-05-07，平素月经周期及经期无明显改变，无不规则引道流血，10年前体检B超发现子宫肌瘤，定期复查，未予以特殊处理，20天来我院就诊，我院B超示子宫底后壁肌层见一大小约77*58*68mm低回声团，向浆膜外突出，左侧附件输卵管积水考虑，平素无白带增多，无腹痛、腰酸及尿频尿急症状，无肛门坠胀感，因现有要求，遂入我院。 心理社会精神评估：平静/合作?是□否 婚姻 已婚 文化水平 高中 宗教信仰 无 对疾病认识：□完全认识 ?部分认识 □不认识 是否接受医护计划健康指导：□否 ?是 □部分接受 情绪（病人自诉、外在表现）： 住院顾虑：?无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/ 其他 ）近期个人重大事件：?无 □有（结婚/离婚/丧偶/其他 沟通方式：?语言 口文字 口手势 表达与理解能力：?良好 口差 与人交流：?良好 口差吸烟：口不吸 口吸（每日 支，已吸 年） 口已戒（ 年） 饮酒：不饮? 偶饮口 大量口 （每日 两 酒） 口已戒（ 年）药物依赖/药隐：?无 口有 吸毒：口无 口有 过敏史：无? 有口（过敏药物/物品名称 过敏反应表现 ）曾患疾病 曾做过手术 人流2次 家属态度：?关心 □ 不关心 □过于关心 □ 无人照顾 压疮：Braden评分□ BradenQ 评分□ ADL评分□ 坠床/跌倒评分□ 坠床/跌倒告知书□ 疼痛：评分□（部位 性质 持续时间 间隔时间 其他： 神经系统：意识：?清醒 口模糊 口嗜睡 口谵妄 口昏迷 瞳孔变化：□无□有□失定向力□肌力分级 呼吸系统： 咽充血：?无□有 咽痛：?无□有 咳嗽：?无□有 咳痰：?无□有□哮鸣音□啰音 心血管系统： □心悸 □胸痛 □气急 □胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差 泌尿系统评估：排尿：?正常 尿频：□无□有 尿急：□无□有 尿痛：□无□有 □失禁 其他 排尿方式：□留置导尿 □膀胱造瘘 □尿袋外接 尿色 性质 夜尿增多：□无 □有 消化系统：食欲: ?正常□不振□增加 恶心：□无□有 呕吐：□无□有 腹胀：□无□有 腹痛：□无□有 腹泻：□无□有( 次/日) 排便：□正常 □便秘 口腔黏膜：口腔溃疡 ?无□有 牙龈肿痛 □无□有 感觉：视力正常?