孙建军面双手电弧烧伤7%三度.docVIP

入 院 记 录 姓 名 孙建军 现住地址 山西省应县金城镇龙泉村 性 别 男 单 位 山西省应县正东陶瓷有限责任公司 年 龄 31岁 职 业 婚 否 已婚 住院日期 2012-06-27 14：00 民 族 汉 病史记录日期 2012-06-28 09：30 籍 贯 山西省应县金城镇龙泉村 病史陈述者 患者本人（可靠） 主 诉：面颈部双手电弧烧伤后3小时。局部疼痛。 现病史：患者于3小时前电线短路产生电弧光，不慎被电弧烧伤面部双上肢部，当时电压为380伏，接触热弧光时间约2秒后即刻脱离热源，当时无直接触电史，于伤后3小时即就诊于我院烧伤科，入院时急，神志清楚，口渴明显。 既往史：平素体健。否认肝炎、结核及其密切接触史；否认高血压，心脏病，糖尿病及肾病史，否认出血性疾病史；否认药物及食物过敏史；否认疫情、疫水接触史；预防接种史不详。 个人史：生于原籍，有吸烟、饮酒嗜好；否认特殊职业接触史。 家族史：否认家族成员中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温 36.4℃ 脉搏 78次/分 呼吸 20次/分 血压 120/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，对答切题，查体合作。 全身皮肤粘膜：全身皮肤无黄染、紫癜，浅表淋巴结无肿大。 头颅五官：头颅无畸形。面部详见专科情况。 眼：眼睑无水肿，巩膜无黄染，可见轻度电弧损伤性充血。右眼眼睑肿胀明显，双眼视物清晰，查对光反射存在，巩膜无出血，无外伤，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。双耳听力正常。 鼻：鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无脓涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁无红肿。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，双侧对称，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓对称无畸形，胸廓挤压实验阴性，语音震颤双侧对等，无胸膜摩擦感： 肺部： 视诊：双侧呼吸运动等同。 触诊：双侧语颤等同，无增强及减弱。 叩诊：肺部叩诊呈清音， 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处。 触诊：心前区无异常搏动及震颤，心尖搏动最强处位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，范围约2cm， 叩诊：心浊音界无扩大，相对浊音界如图所示。 左（厘米） 肋间 右（厘米） 2 Ⅱ 2 2 Ⅲ 3 4 Ⅳ 5 Ⅴ 8.5 （左锁骨中线距前正中线约9厘米） 听诊：心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及异常心音。 腹部： 视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张。 触诊：软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。 叩诊：鼓音，肝脾区无叩痛。移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音4-5次/分。 肛门、外生殖器：发育正常，无溃疡、结节及疤痕形成。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：烧伤创面分布于面颈部、双上肢部，面部可见肿胀明显，渗出淡黄色液体，面部表皮脱落，创基粉红色，右手见碳化表皮，清创后见创基呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面。 辅助检查：无 最后诊断： 初步诊断： 1. 面颈部双手电弧烧伤7%，三度1% 1. 面颈部双手电弧烧伤7%，三度1% 李綑/崔俊 李綑/崔俊 2012-06-28 2012-06-28 首 次 病 程 记 录 2012-06-27-20：00 患者孙建军，男，31岁。因全身多处电弧烧伤3小时收入院。 病史特点： 1、中年男性，有明确电弧烧伤史。 2、病史：患者因电线短路产生电弧光烧伤面颈部双上肢多处，无直接触电史，伤后3小时急就诊于我院烧伤科，入院时神志清楚，口渴明显。无尿。 3、查体：烧伤创面分布于面颈部、双上肢部，面部可见肿胀明显，渗出淡黄色液体，面部表皮脱落，创基粉红色，右手见碳化表皮，清创后见创基呈瓷白色，质硬，肿胀明显，痛觉迟钝，呈三度烧伤创面。 4、辅助检查： 诊断依据及签别诊断： 初步诊断：1. 面颈部双手电弧烧伤7%，三度1% 治疗计划： 1、向上级医师汇报病情； 2、完善各项辅助检查； 3、择期手术。 崔俊病程记录 2012-06-28-09：30 李綑主任医师查房记录 患者一般情况