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急性胃粘膜病变 西安交通大学第一医院 消化内科 薛挥 急性胃粘膜病变 各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤…… 发病机制 多因素综合作用的结果 神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用相对增强 神经内分泌失调 神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统 中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等 传导途径：植物神经系统 下丘脑-垂体-肾上腺轴 胃粘膜保护机制削弱 微循环障碍 胃粘液屏障功能异常 胃粘膜屏障功能异常 胃粘膜上皮更新异常 LES张力降低及食管廓清功能障碍 胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化 胃粘膜损伤因素作用相对增强 胃酸损伤作用增强 胃十二指肠动力紊乱 胆汁反流 炎性介质产生增加 全身酸碱平衡失调 临床常见应激因素 严重创伤、大手术、脑外伤 休克 感染、败血症 多脏器功能不全 严重精神应激 SRMD的常见病因（应激源） 应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制 机械通气48小时是SRMD出血的首位因素 呼吸衰竭需要机械通气48小时 凝血障碍 血小板计数50,000/uL 国际标准化比值(INR)1.5 PT时间2倍对照值 脓毒血症 低血压 肝脏衰竭 肾衰竭 大创伤 深度烧伤(25%的体表面积) 颅高压 四肢瘫痪 应激性溃疡的临床特点 发病率高 死亡率高 发病时间相对集中：多在3-5天内 无明显前驱症状：易被忽视 主要临床表现：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天后） 各种应激状态下上消化道出血发生率 内镜特点 病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、 出血、穿孔 临 床 表 现 诊 断 ＊鼻胃管抽吸胃内容物 ＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血 注意禁忌症 ＊X线检查：出血停止7—10天后进行 ＊选择性动脉造影：诊断、治疗 应激性溃疡的预防与治疗 积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 治 疗 一 般 治 疗 抢救 ＊一般措施： BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常 规、 PT、BUN ＊显性出血的判断 * 不可靠 * 受基础情况影响 ? 抢救 ＊血容量补足的参考指标 * P快、弱—正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常 药 物 治 疗 止 血 药 物 抑 酸 药 酸相关性疾病治疗的进化 洛赛克?80mg+8mg/h可以升高并维持24h胃内pH6的时间达到20h左右 耐信?针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求 配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。 埃索美拉唑人体内的代谢途径 耐信?代谢和生物利用度与奥美拉唑不同， 抑酸效果更出色 耐信?针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 用药后第1天，耐信?针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长3小时 用药后第5天，耐信?针剂胃内pH 4的时间较泮托拉唑显著延长5小时 耐信?针剂 —— 强效抑酸，全面保护 起效更快速--用药1小时即能达到胃内pH4 作用更持久--胃内pH4的时间较泮托拉唑显著延长3－5小时 抑酸能力更强--AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色 安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求 中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血 严重创伤、高危人群的预防： 应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑） pH值SRMD防治的重要性 胃内pH4是预防应激性溃疡的关键 保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键 推荐PPI，快速升高pH＞6.0，并能持续维持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0） 多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率 内镜下药物治