医保欺诈的识别..doc

2014高教社杯全国大学生数学建模竞赛 承 诺 书 我们仔细阅读了《全国大学生数学建模竞赛章程》和《全国大学生数学建模竞赛赛区评阅编号（由赛区组委会评阅前进行编号）： 2014高教社杯全国大学生数学建模竞赛 编 号 专 用 页 赛区评阅编号（由赛区组委会评阅前进行编号）： 赛区评阅记录（可供赛区评阅时使用）： 评 阅 人 评 分 备 注 全国统一编号（由赛区组委会送交全国前编号）： 全国评阅编号（由全国组委会评阅前进行编号）： 医保欺诈行为的主动发现 摘要 医疗保险欺诈是造成医疗保险基金损失的行为。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。医疗保险欺诈，是指或者组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意造成医疗保险基金损失的行为。骗保人通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。matlab进行计算输出，得到可能存在欺诈的数据。 最后对模型进行检验，对模型进行分析和改进。 三、模型的假设 （1）由于骗保的手段及骗保的现象情况纷繁复杂且不定，本文假设骗保人只采用通常的四种骗保行为。即：一、骗保人持他人的医保卡去配药。二、骗保人从不同的医院和不同的医生处重复配药。三、骗保人的单张处方药的费用特别高。四、骗保人使用一张医保卡在一段时间内反复多次配药。 （2）从原题所提供的附件数据中，有许多数据列中没有数据，还有些数据列中存在负数值，可以将这些数据列忽略。 （3） 医保欺诈只是患者单方面行为，不存在医患合谋和医疗机构“引至欺诈”情况； 四、模型建设 根据骗保的手段及骗保的行为本文可以得出通常的四种骗保行为。一、骗保人持他人的医保卡去配药。二、骗保人从不同的医院和不同的医生处重复配药。三、骗保人的单张处方药的费用特别高。四、骗保人使用一张医保卡在一段时间内反复多次配药。本文可以根据上述四种从病人的资料、病人费用明细表、医嘱表、医嘱子类、核算分类与患者类别之间相关联的数据中找出骗保的行为以及可能的欺诈记录。本文将问题也分为四种来解决。 4.1问题一的求解 针对骗保行为一，本文比较病人资料中病人ID号与医保手册号是否一一对应。如果一个医保手册号对应多个病人ID号，或者一个病人ID号对应多个医保手册号，则表明骗保人使用他人的医保卡骗保。本文使用数学软件matlab来进行重复比较运算。首先，比较病人ID号是否有重复，如有重复，则表明病人资料中有可能存在一个病人有多个医保手册的情况，即为可能骗保记录。 先对附件中病人资料表格中病人ID号、医保手册号这两列数据进行升序排序，得到初步整理的数据中，医保手册号有大量为值为1的数据，本文保守忽略这些数据，将剩余数据作为初步整理的数据。然后利用程序设计中的循环结构和分支选择结构设计重复比较算法（见附录中算法1.1）。将升序排序的一列数据中前一行数据与后一行数据进行比较，如果比较结果相等，则输出数据。不然，就继续进行循环。运用数学软件matlab依次带入病人ID号与医保手册号这两列数据，运行算法得出结果：未有病人ID号重复，但有医保手册号重复的数据。结果表明了存在多人共用一张医保手册的可能欺诈记录。见表1.1。 表 1.1 医保手册号重复的记录 医保手册号 重复次数 医保手册号 重复次数 医保手册号 重复次数 1331247 2 500930004 2 619444076 2 1357441 2 501000230 2 619470077 2 1592113 2 501005075 2 619625657 2 1648629 2 501005657 2 619814684 2 1716361 2 501006010 2 619885147 2 2006854 2 501033570 2 620705684 2 2336488 2 501034053 2 620983032 2 2675243 2 501042617 2 620984816 2 2762350 2 501077415 2 621904673 2 2897151 2 501163747 2 621986840 2 3070484 2 600115048 2 622182019 2 3122957 2 600226795 2 622243059 2 3254029 2 600469157 2 622665010 2 3320427 2 600497309 2 622737938 2 6039417 2 600502234 3 622779087