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Xxx人民医院内科、外科、妇产科 医疗质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 (一) 质 量 管 理 12分 4 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1 1 1 1 4 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1.5 1.5 1 4 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②科室人员对质量管理要求不熟悉 ③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 ④无开展新技术新业务工作培训 ⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 （二） 医 疗 规 范 8分 5 1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。患者收入住院治疗应有标准或规范 ①缺“临床诊疗指南” ②未落实“临床诊疗指南” ③缺“医疗护理操作常规” ④未落实“医疗护理操作常规” ⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 1 1 1 1 0.5 0.5 1 2.有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施 ①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 0.5 0.5 2 3.有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解 ②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 0.5 0.5 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 （三） 医 疗 安 全 20分 8 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即报告医务科，并登记、讨论 ①科室人员对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本 ⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 1 0.5 1 1 1 0.5 2 1 4 2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行 ①未按流程要求确认诊疗方案 ②各级医师处置时间超出流程规定时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行 2 1 1 2 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性 ①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 ②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报1次扣0.5分 1 1 2 4.建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者抢救未进行全科讨论 ③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 0.5 0.5 1 2 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” ②缺“新开展有创操作报批制度” ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 1 0.5 0.5 2 6.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 ②未