土地使用同意书(格式.docVIP

臺中市用戶排水設備(納管用戶)申請表 ( 建築物類別 □既有建物 □新建建築物 (含新建、增建及改建) ( 污水下水道系統接管地區類別(可複選) □已公告使用地區 □已完成尚未公告地區 □已埋設分支管網但尚未通水地區 □已完成污水管線規劃但無法提供接管地區 □污水管線尚未規劃地區 □屬於管理自治條例第七條指定之區域 ( 申請類別 □套繪 □設置 □竣工查驗 □變更設計（第　　　次變更） 案件編號： (首次申請者免填) 建照字號： (既有建物免填) 申請人(單位)名稱： （聯絡單位） 聯絡人： 地 址： 電 話： 傳真： 臺中市公共污水下水道管線系統套繪申請表(TS-T01) 　 連絡電話 (市話)(手機) 申請日期 年 月 日 建築物類別 □既有建築物 ； □ 新建建築物(□尚未取得建照；□已取得建照)□其它 ____________(建照字號： 字第 號)＜附地籍圖或建照＞ 區域位置 □臺中市都市計畫區 □臺中市（大坑風景地區）都市計畫區□廍子區段徵收地區 □其他___________________________ 建物或基地位置 地址(或代表地號) 基地臨公共巷弄或道路名稱 _________(區) _____________________________________ 土地使用分區或編定用地 基地面積 ㎡ 廢(污)水類別 □生活污水； □事業廢水 (事業別 : _____________，請勾選下列選項)， □事業廢水與生活污水單獨設置；□事業廢水與生活污水合併處理 計畫處理人口 戶 計畫處理污 水 量 平均日( 噸/日)最大時( 噸/小時) ＜附水量計算表＞ 人 預定開工與竣工日期 開工日期：民國 年 月 竣工日期：民國 年 月 附位置圖、委託書（業主本人免附） □ 是，比例_________； □ 否 審查結果(以下由審查單位填寫) 接管區類別 □公告使用地區；□已完成但尚未公告使用地區； □已埋設分支管網但尚未通水地區 □已完成污水管線規劃但無法提供接管地區 ；□污水管線尚未規劃地區 □屬於「臺中市下水道管理自治條例」第7條規定之公告指定區域。 是否辦理現場勘查 □ 是(日期 ) ； □ 否 審查意見 □1.屬於「用戶排水設備(納管用戶)」，已指定排入人孔之參考位置，污水可排入。 □2.屬於「用戶排水設備(預設用戶)」，已指定排入之人孔或管線預留位置，用戶排水設備需有切換裝置，污水不可排入。 □3.屬於「專用污水下水道系統」，已指定排入之人孔或管線預留位置，需有切換裝置，污水不可排入。 □4.本地區非屬公告指定區域，免申請用戶排水設備審查，但達專用污水下水道規模者，依規定辦理。 □5.資料不全、不同意排入公共污水下水道系統或其它(需說明)。(原因：____________________________________________________________________) 審查機關： 說明： 1.本資料提供建築物設用戶排水設備使用，無污(廢)水排水設施之建物免申請。 2.新建物基地位置請用色筆框選，並加繪公共雨水溝之排水流向。 3.為避免多人申請同一基地位置之套繪，審查人員必要時可要求申請人提供身分證明文件或委託書等證明文件。4.由於本市逐年辦理用戶接管工程，申請人需自行注意申請套繪之日期、後續申請設計審查之日期及新建物預定申請使用執照之日期等，6 個月。 6.各類附件採影本加蓋與正本相符章，並用印。臺中市用戶排水設備及專用污水下水道申請書(TS-T02) 一、本申請案件為：□用戶排水設備(預設用戶) □用戶排水設備(納管用戶) □專用污水下水道 □套　　繪 □ 屬於新建建築物，領有 貴府 年 月 日府都建建字 第 號建造執照在案。 □ 屬於既有建物並位於公告使用地區，申請銜接至公共污水下水道系統(設置需另檢附納管名冊TS-T03) 。 □ 屬事業用戶申請納管。 二、設置位置(地號或地址)： 臺中市_______區______________________________________ 三、擬申請項目 □（１）設置。 □（２）第