2016 年医疗技术十大风险.docxVIP

2016 年十大医疗技术危害发布！|近日，美国急救医疗研究所（Emergency Care Research Institute,ECRI）发布了《2016 年医疗技术十大危害名单》。据 ECRI 介绍，该名单评选考虑因素包括：严重程度、发生概率、影响范围、潜在风险、受关注程度、可预防性等。?1. 柔性内窥镜消毒前清洁不彻底可传播致命病原体内窥镜和手术设备在给下一个患者使用前未充分再处理（清洁、消毒或灭菌），可导致致命病原菌的播散。有效再处理的关键是在消毒或灭菌前，通过预清洗去除残留在设备上的生物碎屑和其他异物。有效的预清洗是后续有效消毒或灭菌的必要条件。柔性内窥镜，特别是十二指肠镜，由于它们复杂的设计和狭长管路，清洗尤为困难。2014 年一系列致命性耐碳青霉烯抗生素肠道杆菌 (CRE) 所致感染的报道受到广泛关注，2015 年的医疗技术危害报道中阐明了这一关系：患者死亡与使用未彻底消毒或灭菌的十二指肠镜有关。医疗机构需向内镜再处理员工特别强调在再处理清洁过程中的疏忽大意可导致受检者的致命感染。2. 预警疏忽可引发致命后果临床预警出现时未及时发现和响应可导致患者严重伤害甚至死亡事故。主要有以下几种情况：医疗设备（如监护仪、呼吸机或注射泵等）不能检测到报警状态；医疗设备检测到报警状态，但报警信息未成功通知到有责任或能力响应该报警的工作人员；报警信息通知到正确的工作人员，但是报警未被正确响应，包括：该工作人员疏忽了该报警、选择不处理或处理方式错误。解决临床工作中形形色色的各种报警需要医疗机构建立涉及到单位上各个层面员工的综合报警管理流程。3. 未能有效监控术后患者阿片类药物诱发的呼吸抑制可致脑损伤或死亡住院患者术后使用阿片类药物如：吗啡、氢化吗啡酮或芬太尼等可引起药源性呼吸抑制导致的缺氧性脑损伤或死亡。即使不是术后，以下患者仍有发病风险：同时使用其他镇静类药物；存在可导致呼吸困难的合并症，如：病态肥胖或睡眠呼吸暂停；用药错误导致药物使用超过预期，如：使用输液泵时，剂量或浓度输入错误；静脉输注时，药物浓度应用错误；药物错误使用等。每 4 小时定期检查患者氧合状态和呼吸机情况对有效发现阿片类药物诱发的呼吸抑制来说仍然不够。为了解决这一问题，医疗保健机构的医疗领导层应落实麻醉病人安全基金会 APSF 和联合委员会的相关建议。4. 遥测患者监控系统监视不足或增加其风险?遥测环境中的患者若监测不足，可导致临床重要事件发现不及时及伴随出现的患者风险。相关因素包括：不恰当的假定监护装备可发现所有潜在的致命性心律失常；与过去相比，遥测监护的患者更加危重，使用场所的管护却有所不足；遥测监护患者的生命体征信息只显示在中央站，若相关医护人员因其他工作干扰而未能及时观察相关波形和数据，则可能遗漏重要患者事件。以上后果就可能是患者严重伤害或死亡。解决这个问题的方法包括：对相关工作人员进行宣教、明确监护设备的缺点和不足、明确可能导致报警遗漏的原因、采取具体措施改进患者管护等。5. 临床人员手术室技术培训不足可增加患者伤害风险若临床医生手术室（OR）技术培训不足可导致手术时间延长、需额外治疗的并发症、严重患者伤害乃至死亡等。可能的原因包括：没有培训，培训不足或低效；不是所有OR工作人员都接受了培训，如团队中的临床医生、护理人员、新员工和其他可能参与的工作人员。ECRI 协会预计超过 70% 的医疗器械相关事故都是由于使用者操作错误所导致。若使用者能更好的理解使用方法和设备操作，很多事故都可以避免。医疗机构应将工作人员培训作为新OR设备采购的关键事项，同时应持续关注和更新已有设备或技术的培训。6、医院信息技术设置与医疗工作流程相互不支持时使医疗差错增加医院信息技术（HIT）系统配置与医疗工作流程不相匹配时，会导致医疗差错增加，增加患者风险。若 HIT 系统不支持特定医疗环境下的工作流程，或医疗工作流程或标准操作程序未根据 HIT 系统修改时，就会导致此类问题包括：?HIT?系统内丢失信息或不能找到所需信息；错误使用默认值（如剂量、时间或次序等）代替所需值；输入错误。使用备选方法。上述任何一个问题都可导致患者治疗延误、错误或不及时，引发医疗事故。医疗机构在选择 HIT 系统时就应考虑相关设置和匹配问题，同时在使用过程中不断修改和验证工作流程以便于HIT 系统匹配。7、不安全注射操作导致患者感染风险增加不安全注射操作一直是住院和门诊患者安全都关注的焦点。不安全注射操作往往会导致血源性病毒传染、细菌感染扩散以及需要告知大面积患者健康风险的事件等事故的发生。造成不安全注射操作的原因包括：重复使用针头或注射器。多名患者共用一支胰岛素笔（即使是使用新的针头）。多名患者共用一瓶单次给药药物。在制备、处理和注射药物时，未做到无菌操作。不安全注射可导致交叉感染的发生，继而导致：疾