病理生理学第八.docVIP

弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC )是指在某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，使机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血机能障碍为主要特征的病理过程。由于微血管堵塞、凝血因子消耗和继发性纤维蛋白溶解，临床表现为严重的出血、休克、器官功能障碍及贫血。DIC发生发展十分迅速，如不及时诊断和治疗，将严重威胁病人生命。 弥散性血管内凝血的原因和发病机制 引起DIC的疾病有数十种，其中DIC常见的原发性疾病见表8-1。 表8-1.发生DIC的常见的原发性疾病 ------------------------------------------------------------------- 败血症、病毒血症 烧伤、创伤、挤压伤 血管内溶血、输血反应 羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留 白血病、恶性肿瘤转移 严重肝脏疾病 --------------------------------------------------------------- DIC发生机制十分复杂，但最主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤，分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径，从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变。 一、血管内皮损伤，启动内源性凝血途径 细菌、病毒、抗原抗体复合物、创伤及大手术、缺氧、酸中毒等均可引起血管内皮损伤，使内皮下的胶原暴露，由于其表面带有负电荷，可使血液中流动的无活性的凝血因子Ⅻ激活（Ⅻα）而启动了内源性凝血途径。因子Ⅻ激活的形式有两种，一种是固相激活，即Ⅻ因子与胶原或内毒素等表面带有负电荷的物质接触时，其精氨酸上的胍基在负电荷影响下，构型发生改变，使活性部分（丝氨酸残基）暴露而被激活，因此，Ⅻ 因子又名接触活化因子。另外一种激活形式为液相激活，即因子Ⅻ或活化的因子Ⅻα在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶作用下，生成碎片Ⅻf，它就是激肽释放酶原激活物（prekallikrein activator, PKA）。 Ⅻ因子激活后可带来如下的反应： 1. Ⅻ因子激活后，启动内源性凝血途径，即从Ⅻa因子被激活到因子Ⅹ形成的过程。 2. 活化的Ⅻ因子（Ⅻa）可使血浆激肽释放酶原（prekallikrein, PK）转变为激肽释放酶（kallikrein, KK），它能迅速水解血浆中的高分子量激肽原（High molecular weight kininogen, HMW-K），生成缓激肽（bradykinin, BK）,后者可促进平滑肌驰张因子的释放，细胞合成并释放PGE，引起小血管扩张。生成的激肽释放酶又可进一步使Ⅻ因子活化，加速了内源性凝血系统的反应。 3. Ⅻa因子还可激活纤溶、补体系统，进一步促进DIC的发展，带来细胞损伤。 二、组织损伤，启动外源性凝血途径 在大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、官内死胎等）、恶性肿瘤或实质性器官严重破坏时，有大量的组织因子（即凝血因子Ⅲ）或称组织凝血活酶（tissue thromboplastin, TTP）释放入血而启动外源性凝血途径，也就是从组织因子的释放到因子Ⅹ激活的过程。 组织因子是一种脂蛋白复合物，含有大量磷脂，广泛存在于人、动物的组织细胞中，脑、肺和胎盘的含量尤为丰富。感染、组织损伤、内毒素血症时组织因子释放入血浆，在钙离子存在的条件下，组织因子与因子Ⅶ结合，形成复合物，后者激活因子Ⅹ生成活化的Ⅹα，并与Ca2+、因子Ⅴ和血小板磷脂相互作用形成凝血酶原激活物，逐步完成凝血过程。 三、血细胞大量破坏，释放促凝物质 (一)、红细胞大量破坏 血型不合的输血、蚕豆病、恶性疟疾、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏并伴有较强的免疫反应的情况下，易引起DIC。红细胞破坏时，一方面可释放出ADP，激活血小板，释放出血小板因子（PF?），促进凝血反应，另一方面，红细胞膜内磷脂有直接的促凝作用。 (二)、白细胞大量破坏 正常的中性粒细胞和单核细胞内含有促凝物质。在内毒素作用或白血病化疗后易诱发DIC，内毒素可使中性粒细胞合成和释放组织因子；白血病时白细胞大量破坏，或者由于化疗的杀伤作用，使细胞内的凝血活酶样物质释放入血，从而启动外源性凝血途径引起DIC。 (三)、血小板损伤 内毒素、免疫复合物、凝血酶等均可直接损伤血小板；另外，微血管内皮细胞损伤，内皮下的胶原和纤维暴露，引起局部血小板粘附、聚集和释放。血小板粘附是指血小板粘附于血管内皮下成分，如胶原、弹性蛋白等。血小板表面的糖蛋白Ib(glycoprotein Ib,GPIb)对血小板粘附起重要作用，GPIb通过血浆因子VW（Von Willebrand 因子VW），使血小板与内皮下组织粘连。正常人的血