抗菌药物在外科领域的应.pptVIP

抗菌药物的选择 ★对肠道杆菌科细菌：头孢2、3代，哌拉西林或哌拉西林/三唑巴坦 ★能同时覆盖G-需氧菌和厌氧菌的药物有：哌拉西林，头孢西丁，头孢美唑，氨苄/舒巴坦，替卡/克拉维酸，哌拉/三唑巴坦 ★或用不具有抗厌氧菌活性的抗生素+甲硝唑 ★对青霉素过敏者：[氨曲南或环丙沙星]+[克林霉素或甲硝唑] ★重症腹腔感染：头孢4代，亚胺培南，美罗培南 ★对危及生命的重度腹腔感染初始治疗应“全面覆盖”并有足够的力度，不可拘泥于逐步升级 ★有引流指征时应及时引流，根据脓液涂片染色和培养、药敏结果调整用药 ★对培养出来的多种细菌要进行分析，分清主次，无须也不可能一一顾及 ★从腹腔渗液中培养出肠球菌，并不能说明它是主要病因菌，只有当针对G-杆菌治疗无效且多次培养出肠球菌(尤其在血中）时，才需要对其进行针对性治疗 ★肠球菌无法清除，有时是机体免疫低下的表现 ★血中培养出肠球菌要高度重视，积极治疗 疗 程 ★取决于：感染严重度，外科处理是否已清除或有效控制感染源，病人对治疗的反应 ★不伴有腹膜炎或脓肿的急性阑尾炎，术后用药 24 h即可 ★继发性腹膜炎，若感染源已得到有效控制，一般用药5~7天 ★停药指征：腹膜炎病状体征完全消除，体温、白细胞计数正常3天以上 ★对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染，不断搜寻新的腹腔内外感染源十分重要，抗菌药物治疗往往需较长时间 ★必要时作有关检查，若证实有免疫低下（HLA-DR30%），需用免疫增强剂（如胸腺肽） ★有些病人表现持续轻度炎症征象但无明确的感染灶，此时长时间使用广谱抗生素弊多利少，可在严密观察下减药或停用以决定下一步治疗 ★若停药后症状复发，应及时恢复抗菌药物治疗 ★胆汁有菌者行肝胆手术，容易发生感染 Wells(1989年）报告644例病人： 有菌者（19%）术后感染率为22% 无菌者（81%）术后感染率为2% （p0.001） Chetlin报告，有菌者术后发生脓毒症的机会为无菌者的40倍 ★急性胆囊炎与急性胆管炎的病因菌相同， 都是肠道常驻菌 ★主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%?80% 肠球菌占 14% 类杆菌占 10% 梭菌占 7% ★葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中 ★厌氧菌并非胆道感染常见病因菌 ★厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80% ? 90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%?80%） ★厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多 ★需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%?90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流） ★发病早期一般无绿脓杆菌参与 ★1 ? 2周后可出现绿脓杆菌 ★有胆肠吻合或胆道支架者多有绿脓杆菌 ★重症胆管炎，40%?50%可发生菌血症 ★胆源性菌血症中，大肠杆菌占 52%，类杆菌占 22%，梭菌占 6% ★虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期 ★反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌 ★胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致 ★ T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了医院中的耐药菌 肝脏外科感染—肝脓肿 ★胆源性肝脓肿最常见：肠道杆菌，绿脓杆菌，肠球菌，厌氧类杆菌 ★经门静脉获得的腹腔源性感染现已少见，主要来自化脓性阑尾炎，病原菌同上 ★经肝动脉获得的（血行性）肝脓肿：金葡菌，链球菌 ★阿米巴肝脓肿：培养阴性 胰腺感染 ★胰腺坏死感染 ★胰腺脓肿 ★感染性胰腺囊肿 病原菌与胆道感染相同 ★抗生素在肝胆系统感染治疗中占有重要地位 ★选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况 ★应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素 ★在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌 ★在早期，无需考虑肠球菌 ★要兼顾药代动力学特点 ★要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状） ★要在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度 ★胆汁中浓度的意义：感染胆汁是“未引流的脓肿” ★为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素 ★胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平 ★胆汁浓度低于血清浓度的抗生素有： 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素 *10倍以上 ? 头孢吡肟 唑肟 曲松 哌酮 他啶 头孢噻肟 半衰期（h） 2.0 1.7 8 1.9 1.8 1.5 血清峰浓度（mg/L） 80 85 150 100 70