11第十一章 胃肠内营养精品课件.ppt

* 第十一章 肠内营养 第一节 概 述 就广义而言，肠内营养(enteral nutrition，EN)系指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内的方法；狭义的肠内营养则专指经管饲方式将营养物质送至胃肠内；作为经口的旁路，经管饲提供营养物质的方法起始于古埃及时代，其时，所供营养物质和管饲方法都非常粗简。管饲的发展主要见于18世纪末。至19世纪，利用鼻胃管喂养已得到广泛应用。最早的商用肠内营养制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病。对于化学配方的知识和应用主要得益于20世纪50～60年代航天事业的发展，为宇航员专用的配方中化学成分明确，无需消化即能被肠道吸收且无残渣，称为要素膳食。 随着近年来对胃肠道结构和功能的研究的愈益深入，正逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要地位，故目前已不再将胃肠道看作单纯的消化吸收器官，而是将其视作免疫器官之一。正因如此，较之胃肠外营养(patenteral nutrition，PN)支持，肠内营养支持的优越性除体现在营养素的吸收、利用更符合生理过程；给药方便、费用低廉外，更显示出其有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定提供病人营养治疗方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。 一、适应证和禁忌证 凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征，这一较宽的指征包括了多种临床病症。 (一)适应证 1．吞咽和咀嚼困难 吞咽和咀嚼困难常使病人不能正常经口饮食，甚至因进食而增加病痛或影响创口愈合。如口腔和咽喉部手术、颞颌关节病变和下颌骨骨折病人。 2．意识障碍或昏迷 脑外伤、脑血管病变等所致的昏迷或意识障碍；手术、创伤、精神病或老年性痴呆无进食能力时。 3．消化道瘘 食管瘘、胃瘘、胰瘘、胆瘘和肠瘘等消化道瘘病人，每日可经瘘丢失大量消化液、电解质和蛋白质等成分，经瘘排出的消化液可腐蚀瘘周组织，使瘘经久不愈且并发营养不良。其死亡率高达40~70%，这种瘘由于丢失大量消化液，多时达3000余ml，使蛋白质极度消耗，所以愈合缓慢或不能愈合，病人易发生电解质不平衡，腹腔内感染和严重的营养不良。 要素饮食的低渣性质和高营养效价对治疗有特殊的功效。病人用要素饮食后肠蠕动减缓，分泌液减少，胃肠道损伤部位得以休息，出现正氮平衡。 4．短肠综合征 多数短肠综合征病人术后经肠外营养支持3~6个月，待病情稳定后，可逐步向肠内营养过渡。 　　5．炎性肠道疾病 包括Crohn病和溃疡性结肠炎等，此类病人的病变肠段粘膜可因充血、水肿，甚至粘膜溃疡面的出血、渗出等而导致吸收不良和大量蛋白质等丢失。短肽或氨基酸型的肠内营养制剂因其不需消化即能吸收，且排除了异性蛋白质所致的变态反应而较适合此类病人。 6．急性胰腺炎 急性胰腺炎病人因禁食、应激和手术等因素导致严重分解代谢而出现体重下降、营养不良和严重感染等，此类病人在血、尿淀粉酶水平恢复正常后即可给予已经预消化的肠内营养制剂。 7．高分解代谢状态 严重感染、手术、创伤及大面积灼伤后，机体分解代谢增强，负氮平衡明显，同时病人食欲减退、摄食困难，需给予积极的营养支持，使用要素膳食，可迅速补充营养，恢复正氮平衡，减少严染，提高植皮成活率，降低死亡率。 8．慢性消耗性疾病 结核、肿瘤和其它慢性疾病患者常因食欲不振和慢性消耗致蛋白质－热量营养不良，有效的肠内营养治疗可改善其免疫功能和提高病人对手术及其它治疗的耐受力。 9．纠正和预防手术前后营养不良 胃肠道疾病，尤其大肠病变病人术前需禁食作肠道准备，合适的肠内营养既能提供营养物质又能达到肠道准备的目的。术后早期肠内营养支持可预防和纠正可能出现或已经存在的营养不良。 (二)禁忌证 　1．三个月以内的婴儿：不能耐受任何高渗性养料，即使喂稀释的食物也会引起电解质紊乱（要素膳内高渗性液体） 　2．小肠广泛切除，剩余肠道太短，不能吸收。 　3．胃切除术后，病人常不能耐受高碳水化合物膳食。 　4．严重吸收不良，极度虚弱的病人，不宜使用，在开始口服前须经静脉营养治疗一阶段后，以恢复肠内的酶类，改善细胞代谢。 　5．肠梗阻的病人，不宜在急性期给予要素膳。 　6．糖尿病病人、用大剂量类固醇的病人和其它碳水化物代谢障碍的病人，不能耐受肠内营养的高糖类成份。 第二节 肠内营养制剂 肠内营养制剂不同于通常的经口摄入食品，前者更被强调易消化吸收或不需消化即能吸收。肠内营养制剂发展至今，品种繁多，名称交错重