软镜教材稿-修改2013519..docVIP

前 言 泌尿系结石是泌尿外科的常见多发疾病，据统计全世界约5-15%的人群患有泌尿系结石疾病，尿石症的患者约占泌尿外科住院总人数的1/3。近年来伴随着泌尿外科内镜技术的不断进步，泌尿系结石的治疗发生了革命性的变迁。常用的微创外科治疗方法主要有体外冲击波碎石术（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)及输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithotripsy，URL）。由于输尿管软镜治疗肾输尿管结石的微创有效特点，越来越多的泌尿外科医生倾向于使用输尿管软镜治疗上尿路结石。在2012的欧洲泌尿外科年会（EUA）上，输尿管软镜治疗上尿路结石上被称为结石治疗史上“划时代的进步”。 宁波大学医学院附属宁波市第一医院泌尿肾病中心是国内较早开展输尿管软镜诊断和治疗上尿路疾病的单位之一，积累了1000余例的手术经验。中心主任程跃教授多次受邀请赴北京、上海、湖北、新疆、广东等20多个省市、70多家医院讲学和演示输尿管软镜方面的手术。迄今为止，中心成功已举办4届全国输尿软镜普及学习班，共有400多名来自全国各地的医师参加培训，获得了良好的培训效果。 为进一步普及和推广该领域的知识，促进泌尿外科更好地开展这方面的工作，我们组织编写了《组合式输尿管软镜治疗上尿路结石培训教材》的一册子作为培训班的配套教材，以期为各位学员提供更好的指导。由于编者水平有限，谬误之处在所难免，敬请广大读者不吝赐教，提出宝贵的修改意见和建议，以便再版时更正。 第一节 概述 随着腔内泌尿外科的迅猛发展, 上尿路疾病的诊断与治疗也趋于微创化。输尿管软镜在上尿路疾病的应用具有微创、安全、痛苦轻、恢复快等特点，是泌尿外科微创发展史上的里程碑。尤其是近些年来输尿管软镜及相关辅助设备不断得到改进，提高了其在上尿路疾病诊治中的使用价值。输尿管软镜也已从单纯的诊断手段发展成为重要的治疗手段。 一、输尿管软镜进展 早在1912年，Hampton首次报道了应用F12膀胱镜进入扩张的输尿管进行检查。1969年Marshall采用F9输尿管软镜检查输尿管结石，1971年Takagi使用F8输尿管软镜对输尿管和肾脏进行检查。输尿管软镜的临床应用早于输尿管硬镜，但是由于当时的输尿管软镜没有冲水通道，工作通道狭窄，窥视的清晰度也不够理想，使之仅局限于输尿管检查而未能广泛应用于临床。近年来随着性能更加卓越的新型输尿管镜开发，如电子输尿管软镜等开始运用于临床，扩大了输尿管软镜治疗肾输尿管结石的适应证，并为肾输尿管结石的治疗开辟了一条微创有效的新途径。 软镜的制造工艺、可操控性及清晰度随着医学工程技术的发展也不断在发展。早期的输尿管软镜的光源及成像是由成束光学纤维传导，术中成像不够清晰，易损而耐用性不足。电子输尿管软镜的出现，弥补了传统光学输尿管软镜的不足，但价格更昂贵。虽然输尿管软镜治疗肾输尿管结石的微创、有效性逐渐被广大泌尿外科医生认同，但是高昂的使用和维修成本限制了其在临床的广泛应用。为了解决所面临的难题，新型组合式输尿管软镜（Modular Flexible Ureteroscope）开始应用于临床。新型组合式输尿管软镜是一种可拆卸式输尿管软镜，成像稳定清晰，主要核心部件可随时拆卸更换，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与病人接触，所以不用消毒。而易损耗部件可随时拆卸抛弃，且价格低廉。这些独特设计尝试解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，弥补输尿管软镜维修周期长，成本价格昂贵的缺点。 二、输尿管软镜辅助工具 输尿管软镜辅助工具--如输尿管软镜套石篮、活检钳、输尿管导引鞘、钬激光光纤等，是影响输尿管软镜手术成败的重要因素之一。钬激光是重要的碎石武器，因受软镜操作通道大小及光纤硬度的影响，最好选择柔韧性及直径较小的光纤，常用200um及365um光纤。输尿管导引鞘是手术中很重要的辅助工具，推荐常规使用。一般输尿管导引鞘直径为F14，也有作者使用F16的输尿管导引鞘。但一般F14是比较合适的，因直径过大，置入输尿管会有困难，直径过小，引流不畅会导致肾盂高压。 三、输尿管软镜治疗肾输尿管结石临床研究 目前输尿管软镜下钬激光碎石术的临床应用日益广泛，手术技巧渐趋娴熟。Benjamin等比较输尿管软镜和PCNL治疗27例直径为1-2cm肾结石，结果发现二者的碎石疗效基本相同。Helene等应用软镜下钬激光术治疗8例ESWL失败患者，结石直径为3-20mm，一次结石清除率(Stone fr