门诊科室质量与安全指标管理标准..docVIP

门诊科室质量与安全目标考核标准 （总计100分） 项目 分值 基本要求 缺陷内容及扣分标准 扣分 得分 质 量 管 理 20 分 3 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，每月召开一次小组会议体现全面质量管理与持续改进，有记录。 缺科室质量管理小组及制度 1 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣0.2分，无小组活动记录 0.2 3 2、挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分： 发现一次超过10分钟 0.1 3 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班。 发现无资格医师独立值班每发生一次 0.5 发现无资格医师独立会诊每发生一次 0.5 发现无资格医师独立手术每发生一次 0.5 3 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 积极开展新技术、新业务工作培训 积极开展新技术、新业务讨论记录和操作规程 积极开展代表科室特色及水平的技术项目 3 5、 有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划 0.5 2、无“三基”培训落实记录 0.5 3、无“三基”操作考核记录 0.5 应 急 急危重病人在5分钟内接诊 2、 门诊执行3色处方 及危重病人5分钟内不能接诊 门诊未用三色处方 1 0.1 医 疗 文 书 15分 2 1、有门诊病历自查每月有记录 2、有处方自查每月有记录 1、无病历自查情况记录 0.2 3、无处方自查记录 0.2 5 3、门（急）诊病历书写规范，及时 4、各种检查合理 5、门诊设专家出诊表 6、能开展多种形式的诊疗服务满足患者需要 1、门诊病历合格≥98%，达不到1例 0.2 2、病历中的缺陷内容要在立即整改，不能及时整改 0.2 医 疗 规 范 医 疗 规 范 25 分 5 1、有医疗规章制度，有诊疗常规 有技术操作规范，抢救室有相关制度规范、抢救设备在正常使用状态，抢 救药品齐全 2、规范执行首诊负责制 1、无医疗规章制度、诊疗常规 1 2、无抢救室无相关制度 0.5 3、抢救设备不能正常使用、抢救药品不全 1 不能执行首诊负责制 抢救成功率 0.5 6 3、有合理使用抗生素的规范，按分级原则用药，无越级用药。 缺合理使用抗生素的规范 0.5 未按分级原则用药，有越级用药 门诊抗菌药物使用率＜20%每增加1% 0.5 0.1 5 会诊医师应为中级职称以上人员在24小时内完成（平诊）急诊会诊应在10分钟内到现场 会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次 0.5 未按规定时间会诊 1 5 首诊负责制度： 落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责 未执行首诊医师负责制每一次 0.5 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次 1 危重病人首诊医师未请示科主任并及时收住相 关科室。不能按规定执行 0.2 对病情涉及多个科的患者，首诊医师未按患者 的主要病情收住相应科室每人次 0.5 5 晨会与值班交接班制度： 医师要严守工作岗位，必须离岗时要向值班护士说明去向，并携带通讯工具，值班期间遇有重大抢救、突发事件，即刻向上级医师、请示汇报。科室建立医师交接班记录本，每班有记录。（白班下午下班前要进行交班）交接班有重点。 早8点未按时晨会交接班每一次 1 随意离岗1人次 1 交接班本存在漏交或漏接发现一次 0.2 值班期间遇有重大抢救未请示汇报科主任发现 1次 1 医 疗 安 全 10 分 5 1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。 抽查内容： 医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理 程序每人次 0.5 医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次 0.5 未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记 每发生一次 0.5 医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一 次 0.5 2 3、认真落实告知制度，充分尊重患者权益. 未告知或对告知内容不全面，每人次 0.5