高尿酸血症及其肾损害的治疗及进展..docVIP

北京大学第一医院肾内科 章友康 在上堂课中老师对高尿酸血症及其肾损害的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断进行了讲解，下面我们重点来学习其治疗，并了解一下国内外最新研究进展。 1.控制饮食总热量，限制或禁酒（特别是啤酒）和减少摄入富含嘌呤的食物（如动物内脏、海鲜、肉汤），控制蛋白热量应于1.0g?kg?.d。多吃蔬菜（少食豆类、菌类），避免长期高果糖饮食，多饮水使尿量保持在2000ml/d。2.应用碳酸氢钠或枸橼酸钠合剂碱化尿液，使尿pH维持在6.2～6.8;但不宜过分碱化使尿pH7.0，以免钙盐沉积。 3.避免诱发因素和积极治疗引起高尿酸血症相关疾病，如高血压、高脂血症和糖尿病等。 4.慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿剂。 知识链接 含高嘌呤的食物各种动物内脏（如脑、肝、肾、心) 、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含150～1000毫克嘌呤。 食物中嘌呤含量的分类 ? 第一类：动物内脏、肉汤（长时间炖熬）、啤酒、鱼卵；此类嘌呤含量最高。 ? 第二类：大部分鱼类、貝类、禽类和肉食；蔬菜中以豆类、干果、芦笋、菜花、四季豆、花生、蘑菇等含量较高。 ? 第三类：牛奶、鸡蛋、米及面制品、大部分蔬菜和水果 （注：蔬菜水果多属碱性食物）；嘌呤含量较少。 目前临床上常用的治疗高尿酸血症的药物有哪些？ 1. 尿酸合成抑制剂 临床上最常用黄嘌呤氧化酶抑制剂-别嘌呤醇来抑制尿酸合成、降低血尿酸。适宜于促进尿酸排出量无效或不能耐受者，已有尿酸结和/或痛风石形成者。别嘌呤醇初始剂量200～400mg/d，分二次服用；维持剂量为100～200 mg/d。 别嘌呤醇在体内半衰期短，仅2～3小时，迅速氧化为有生物活性别黄嘌呤（axipurinol），其半衰期长达18～30小时。别嘌呤醇的10%及氧化产物-别黄嘌岭的70%由肾排出，故肾功能不全应调整剂量。与利尿剂（噻嗪类、呋塞米）合用导致药物体内蓄积，也需减少剂量。 硫唑嘌呤是嘌呤合成的抑制剂，其代谢受别嘌呤醇的抑制，它与别嘌呤醇合用务必减量至常用量25%。主要副作用有皮疹、胃肠道反应、肝功损伤、骨髓抑制（少见1%）,少数过敏性间质性肾炎，甚至致死的超敏综合征（hypersensitity syndrome，1/4病人因感染而死亡）。 2.促进尿酸排泄药物 （1）机理 阻止或减少肾小管的重吸收，从而增加尿酸的排泄。适用于尿尿酸排出在正常范围之内，肾功基本正常和无肾结石者的高尿酸血症患者。 （2）应用注意事项 ①保持足够尿量和尿液碱化； ②肿瘤放、化疗时或组织大量溶解时急性高尿酸血症，不宜用足量促尿酸排泄药物； ③不宜应用于痛风发作期； ④Ccr30ml/min和已有肾结石者不宜使用。 （3）常用药物 ①苯溴马隆：最为常用，可以完全抑制尿酸转运蛋白(URAT-1）对尿酸的转运，作用强效。有效剂量为50～100mg/d，每日一次，毒副作用相对较低和轻微。 ②丙磺舒：抑制尿酸盐在近端肾小管重吸收。少数多至1/3病人有胃肠道反应、皮疹、对磺胺药过敏和肾功不全禁用。 3.降低高尿酸血症的新药 ①近年来国外推荐新的有效的，非嘌呤类、选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂—Febuxostat，可应用于别嘌呤醇超敏反应或不耐受的病人。对轻、中度肾功能不全、肾功不全或老年患者无需调整药物剂量。临床疗效优于常规别嘌呤醇。 ②应用基因重组技术制备的尿酸酶rasburicase，分解尿酸为尿囊素（Allantoin），为高尿酸血症治疗提供了一条新的方法。应用rasburicase治疗慢性肾衰的高尿酸血症的双盲隨机临床研究取得十分有效的降血尿酸的疗效。己有预防和治疗儿童白血病和淋巴瘤引起高尿酸血症的报道；晚近报道应用治疗肾衰和已接受别嘌呤醇治疗过的高尿酸血症患者，无副作用、安全的，有效率50%。 4.其它可一定程度降低高尿酸血症的其它类药物 （1）某些降血脂的贝特类药物（如非诺贝特） （2）抗高血压药物（如氯沙坦）也具有一定程度降低血尿酸作用。 ①氯沙坦促尿酸排泄的作用机理 氯沙坦的促尿酸排泄作用与拮抗AT1受体无关。氯沙坦须经肝脏代谢转化为Exp3174后才具有AT1受体拮抗剂作用。但Burniner等发现，尿酸的排泄率与血浆母体氯沙坦水平呈显著正相关，而与Exp3174水平无关。此外发现氯沙坦对尿酸的合成及降解等过程没有影响。氯沙坦降低血尿酸的作用位点为肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统。 （3）促进肠道排泄尿酸的药物，如活性炭类吸附剂，可作为辅助治疗。 白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤等患者接受化疗前，应开始服用别嘌呤醇。化疗期间应保持体内水化，使每日尿量达2000～3000ml，并碱化尿液，必要时可使用利尿剂如呋塞米增加尿量。但应避免