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河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 及 方 法 判定方法 得分 一、护理管理组织 15 1、严格按照《护士条例》 规定实施护理管理工作。认真执行护理工作制度、岗位职责、护理常规及护理技术操作规程等 2、根据医院的功能任务，建立健全护理管理组织体系 5分 2 1 2 2 严格贯彻执行国务院《护士条例》、卫生部《中国护理事业发展纲要（2005-2010年）》、省卫生厅《关于进一步加强护理管理工作的意见》及《临床技术操作规范（护理分册）》等。结合医院实际，制定并严格执行护理工作制度、各级护理人员岗位职责、各科疾病护理常规、护理技术操作规程（基础、专科）等，并及时完善 抽查护理部、科室、病区护理工作制度、护理常规、护理技术操作规程﹑各级护士长及护理人员岗位职责等资料 1、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，有护理副院长或明确一名业务院长分管护理工作，定期听取护理工作汇报，研究、解决护理工作中的问题 现场询问护理部主任，并查阅相关资料及会议记录 2、实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。护理部主任（副主任）、科护士长应具备大专以上护理专业学历﹑副主任护师以上护理专业技术职务；病区护士长应具备大专以上护理专业学历、主管护师以上护理专业技术职务 核查医院有关护理人事任免文件、各级护理管理人员的学历、专业技术职务证书及科室设置 3、建立护理部参与护理人员的聘任、使用、调配、奖惩、晋升专业技术职务等工作机制 查看相关资料，询问并核查护理部主任是否落实 缺一项扣1分，内容陈旧或不完善每一项扣0.5分 一项做不到扣0.5分 未实行三级护理管理体系不得分，各级护理管理人员的学历、技术职务与级别不符一人扣0.2分 做不到不得分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 及 方 法 判定方法 得分 3、护理管理部门实行目标管理责任制，年计划目标达标率≥95% 8分 4 1 3 1、医院护理管理工作实行目标管理责任制，护理工作目标明确，措施可行；建立监督、检查、指导与协调机制；护理部分工合理，职责明确，有护理工作规划、年度计划及总结 查阅全院护理工作规划，护理部、科室、病区年度工作计划、总结、目标责任书 2、每年至少召开一次全院护士大会 查会议记录及会议签到册 3、建立护士长例会制度。科护士长例会每周一次，全院护士长例会每月二次 会议内容： （1）总结前期护理工作，研究﹑部署下一步护理工作 （2）通报护理查房情况，反馈护理管理、护理质量存在的问题与解决办法 —— 护理核心制度落实情况 —— 护理技术操作考核结果及存在问题 —— 护理交接班存在的问题与解决办法 —— 护理质量管理中存在问题、质控中的薄弱环节、原因分析及改进措施 —— 护理服务质量存在问题及整改措施 —— 护士长夜查房（夜班岗位职责履行、危重患者护理及抢救情况、病区管理以及基础护理、消毒隔离、护理文书、标本留验、病区卫生状况及护理人员仪容﹑仪表，劳动纪律等）中存在问题及改进措施 未实行目标管理责任制、目标不明确、无措施各扣0.5分；无工作规划、年度计划、总结各扣1分，年计划目标达标率每低10％扣0.5分，扣完为止 做不到不得分，无记录或无会议签到册各扣0.5分 未建立护士长例会制度不得分，未按规定召开会议少一次扣1分，例会内容未涉及护理质量、护理安全每次扣0.5分 河南省第二周期医院评审暨综合评价标准(护理管理 140分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 及 方 法 判定方法 得分 （3）专项护理质量督查信息反馈，公布护理质量检查评价结果、存在问题、原因分析及解决办法 （4）护理部定期进行护理不良事件讨论分析，通报护理不良事件、安全隐患整改措施的落实情况 （5）应用护理不良事件评价结果对相应的护理运行机制与护理工作流程、工作制度进行改进情况 （6）重点部门、重点环节护理质量管理情况 （7）各级护理人员执行护理常规、操作规程情况及岗位职责履行情况 （8）围手术期患者术前访视、术后支持服务制度落实情况 （9）通报护理文书书写质量评价结果和质量持续改进措施 （10）通报基础护理、专科护理质量评价结果及问题 （11）危重患者护理措施落实情况及存在问题 （12）护理人员三基培训及专科护理培训、继续教育和毕业后护士规范化培训情况 （13）护理人员技能定期评估情况（评估内容：专业理