(CKD伴高血压的治疗原则及用药方法.docVIP

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院肾内科 郑法雷 写在课前的话 慢性肾脏病（CKD）时高血压发生率高且严重，高血压是加速肾脏损害的重要因素，控制高血压是延缓肾病进展的最重要、有效方法之一，肾脏病合并高血压更容易造成CVD事件的发生。 CKD伴高血压的治疗原则及用药方法 1. 概述。 2. 高血压与 CKD 的关系。 1） CKD 与高血压的关系（ CKD ＋高血压，高血压＋ CKD ）。 2） CKD 进展 \ 恶化 \ESRD 的危险因素（高血压→ CKD ↑↑ ）。 3. CKD 伴高血压的治疗对策。 1） 降压须达标； 减少蛋白尿；有利肾功能；保护靶细胞； 2） 方案个体化，联合来用药；牢记限水盐，切勿忘利尿； …… 4. 肾动脉狭窄 - 缺血性肾病的治疗。 5. 正确评估 CCB/ACEI/ARB 对高血压的作用，以及如何正确选择和联合应用这些药物。 6. 小结。 什么是慢性肾脏病？CKD/CRF分期是什么？ 一、概述 （一） 高血压 1. 人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。 上图为我国城市居民主要疾病死亡率变化。心血管病的死亡率包括心脑血管疾病和高血压死亡率，人类各种疾病死亡原因当中，心脑血管疾病占第一位。 2. 高血压患病率 上图为四次全国调查 15 岁以上人群高血压患病率。我国高血压患病率自 50 年代、 70 年代、 90 年代、 21 世纪持续增长。 现在全国患高血压患者人数有 2 亿，而且全国每年新增高血压患者人数为 1000 万。 根据 2007-2009 年局部调查结果，江苏 , 北京 , 河北 , 云南成人高血压患病率超过 25% ，农村病人和城市病人患病率的差距缩小，专家推测，大约在 2020 年时，高血压患病率可能超过 30% ，全国总人数可能达到 3 亿人。 （二）慢性肾脏病（ CKD ） 1. 肾性高血压的流行病学调查 MDRD （ Modification of Diet in Renal disease) ， 1996 年对 1795 例 CKD 患者高血压发生的流行病学调查发现： 1） CRF （肾性高血压）黑人人群中，高血压患病率为 93% ； 2） CRF 白人人群中，高血压患病率为 81% ； 3） GFR50--80ml/min （肾功能轻度损伤）的 -CRF 人群，高血压患病率为 65% ； 4） GFR10-20ml/min （肾病）的 CRF 人群，高血压患病率为 90% ； 5） 肾小球疾病引起的 CRF 人群中，高血压患病率为 85% ； 6） 由小管间质性疾病引起的 CRF 人群，高血压患病率 63% 。 2. 慢性肾脏病 (CKD) 的定义 1） 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥ 3 个月，有或无 GFR 下降，可表现为下面任何一条： i. 病理学检查异常肾损伤的指标； ii. 包括血、尿成分异常或影像学检查异常。 2） GFR60 ml/(min/1.73m2) ≥ 3 个月，有或无肾脏损伤证据 i. 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和 GFR 评估； ii. 提示早期发现，诊断和干预的重要性。 3. CKD/CRF 分期方法的建议 ( 美国 KDOQI ) 上表为 KDOQI 专家对 CKD/CRF 分期方法的建议， 第一期是肾功能正常，根据肾功能损伤程度，将 CKD/CRF 分为五期。 左图正常人肾脏表面是光滑的，右图为良性肾硬化（肾小动脉硬化），高血压病人肾脏表面是颗粒状凹凸不平的，切面可见皮质变薄。 上图为恶性肾硬化。恶心高血压肾脏里面皮质变薄，有许多出血灶，肾脏损伤更加严重，血管损伤也更突出。 上图为高血压的肾损害， A 图可见高血压患者肾脏弓形动脉，管壁增厚、管腔狭窄， B 图可见球硬化、血管壁透明样变， C 图可见恶性高血压入球小动脉坏死、血管腔塌陷、小管蛋白管型，血管硬化更加严重。 4. 大部分CKD 患者血压控制不理想 上图为 2004 年关于加拿大慢性肾脏病的统计，慢性肾脏病2到4期的病人，血压控制不好的占 56% ，其中糖尿病病人高血压控制不好的占 71% ，四到五期的病人，血压控制不好的占 75% ，即3/4的病人控制不好。图中显示，大部分 CKD 患者血压控制不理想，仍高于 130/80 mmHg ， 因此我们需要提高对高血压控制的认识，改进治疗方法。 高血压与CKD的关系是什么？CKD 进展\恶化\ESRD的危险因素是什么？ 二、高血压与 CKD 的关系 1. 高血压是导致肾脏功能恶化的主要因素 高血压病初期即发生肾动脉痉挛，使血流量降低。经过一段时间后，逐渐出现肾血管损害，产生轻度到中度的以肾缺血为主要表现的肾小动脉硬化，继而出现缓慢发