辽宁省基层医疗机构医院感染管理质控标准..docVIP

附件1 辽宁省基层医疗机构医院感染管理质控标准 医疗机构名称： 类别： 应得分： 实得分： 实际得分率： % 检查项目 检查内容 分值 评分标准 得分 一、医院感染组织管理 （5分） 1、医疗机构有相对稳定的人员负责医院感染管理工作 1 有1分；无0分 2、有明确的医院管理职责和不断完善的工作制度 1 有1分，不完善1分，无0分 3、建立医院感染管理三级组织，有监督、有考核、有记录 1 有1分，有但与实际不相符0.5分，无0分 4、专兼职人员经培训上岗；有针对各级各类人员进行医院感染相关培训计划，培训内容 2 有2分，专职人员培训1分，院内培训1分，无0分 二、医院感染控制（10分） 1、有医院感染突发事件应急预案 2 有2分；无0分 2、有医院感染暴发报告制度 2 有2分；无重大医院感染责任事件（此项为一票否决） 3、医院感染病例监测 3 有3分；不完善1分，无0分 4、在综合监测的基础上开展目标性监测 3 有3分；不完善1分，无0分 三、手卫生管理 （5分） 1、有手卫生管理制度 1 有1分；有但与实际不相符0.5分；无0分 2、手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，进入病室的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂） 2 示意图0.5分，重点科室非手触式水龙头0.5分，干手设施0.5分，手消毒剂配备充足0.5分 3、手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指证） 现场查看，抽查重点部门2名医务人员手卫生执行情况 1 回答不完整扣0.5分；手卫生依从性不好扣0.5分 4、手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用 1 手消毒剂未标启用时间扣0.5分，超效期使用扣0.5分 四、消毒隔离、安全注射 （25分） 1、掌握消毒、灭菌的概念及正确的消毒方法 3 熟练掌握3分，不熟练2分，回答不出0分 2、治疗室、换药室、注射室清洁区、污染区分区明确，有明显标识 3 布局、流程合理3分，不符合要求0分 3、各种诊疗用品无菌、有菌分开放置 3 分区放置3分，混放0分 4、诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范 3 执行3分，执行欠规范扣2分，未执行0分 5、无菌储槽关闭严密，有无菌屏障，无菌物品（包、盒、罐）一经开启应注明日期、时间、有效期，不得超过24小时 3 超期使用扣3分 6、抽取的药液，开启的各种溶媒须注明开启时间，不得超过24小时 3 没有开启时间扣1分 超期使用扣2分 7、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等每周更换2次；一次性小包装的碘酒、酒精开启后，使用不得超过7天 3 超期使用扣3分 8、医疗器械和物品保证一人一用一消毒（灭菌）并满足每日诊疗使用需求量 4 不能保证医疗器械和物品一人一用一消毒（灭菌）扣4分 五、消毒药械管理 （5分） 1、医院感染管理部门应对消毒药械相关证件进行审核 3 符合3分，证件不全1分 2、掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项 2 符合2分，配置不符合要求0分 六、一次性使用医疗用品管理符合有关规定 （5分） 1、检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件 2 符合2分，其中登记1分，证件1分 2、检查包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记 2 符合2分，其中有效期1分、消毒标识1分 3、做好对一次性医疗器具使用后的处理 1 符合1分，不符合0分 七、医院废物处理符合要求 （5分） 1、医疗废物处理分类正确、标识明确 2 分类不正确扣1分、无标识扣1分 2、有运送路线和时间安排 1 无运送路线和时间安排扣1分 3、暂存处符合要求、医疗废物转运联单（三年）详实完整 2 暂存处不符合要求扣1分，无交接登记扣1分 八、医用织物洗涤消毒（5分） （选一项） 1、医用织物送社会化洗涤服务机构或其它医疗机构洗涤消毒 应审核社会化洗涤服务机构资质；有医用织物交接、保管和分发等相应制度；定期或不定期进行洗涤消毒后医用织物微生物学监测，必要时进行现场查验 5 审核社会化洗涤服务机构资质不合格扣3分， 无相应管理制度扣1分，无监测扣1分 2、医疗机构自行洗涤消毒 有专门部门或专职人员管理，明确管理职责，落实责任到位；各项制度健全，工作流程合理，物流由污染区到清洁区，不交叉、不逆行。保证环境清洁卫生；传染性疾病科使用后的医用织物应单独回收并洗涤消毒；加强人员培训