山东协发化工有限公司
安全作业活动风险评价记录
编制部门:环安部
高处安全作业证(□特级□三级□二级□一级)
单位(车间): 编号: (№: )
申请
单位 申请人 作业
地点 作业
时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业
内容 作业
高度 距作业基准面 米 作业
天气 风力 □6级以下□6级以上
□雨雪□雾□特大□大□中□小□无 作业
单位 作业人 危害
识别 危害控制表
(附后) □有
□无 补充项 安全
措施 □作业人员身体条件符合要求、着装符合工作要求、佩戴合格的安全帽
□安全带要高挂低用,不得系挂在移动或不牢固的物件上,不得系挂在有尖锐棱角的部位,系安全带后应检查扣环是否扣牢
□作业人员携带有工具袋
□作业人员佩戴:A.过滤式防毒面具或口罩
B.空气呼吸器
□作业人员不得在高处作业处休息
□设专人监护,熟知监护职责并坚守岗位
□现场搭设的脚手架、防护网、围栏、承重板符合安全规定
□梯子、绳子符合安全规定
□轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
□垂直分层作业中间有隔离设施
□采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯
□30米以上高处作业配备通讯
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