省上无机年检.docVIP

自编号： 无机房曳引式电梯维护保养 年度自检报告 使用单位 ： 维保单位 ： 施工类别 ：(安装、改造、重大维修) 设备类型 ：乘客电梯 自检日期 ：  设备名称 曳引式电梯 使用登记编号 制造单位 制造日期 出厂编号 规格型号 施工单位 / 安全管理员 / 施工单位许可证编号 / 施工类别 安装□改造□维修√ 安装（使用）地点 设备自编号 使用单位 使用单位代码 维护保养单位 电 话 设备参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站数 层 站 控制方式 集选/并联/群控 类别 乘客电梯 √ 载货电梯 □ 病床电梯 □ 开 门 方 式 中分 驱动方式 VVVF 层 门 宽 度 m 曳 引 比 2:1 电动机型号 曳引机型号 电动机功率 曳引机编号 绝 缘 等 级 F级 曳引绳直径 制 动 电 压 28V/110V 控制柜型号 维 护 电 压 110V 控制柜编号 轿 厢 尺 寸 (L╳b╳h.mm) / mm 井 道 尺 寸 (L╳b╳h.mm) / mm 限速器型 号 限速器编 号 机械/电气 动 作 / m/s 安全管理员姓名、联系电话 本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》的规定。经我公司按相关标准检验，自检合格。 安装（改造、维保）单位 (盖章) 现场负责人: 质量检验员: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 果 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 √ (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书） √ 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） √ 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） √ 监督检验报告和定期检验报告 √ 日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告 √ 应急救援演习记录；运行故障和事故记录 √ (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等 电梯运行管理规章制度 √ (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日 √ (5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证 管理人员证号： 电梯司机证号：/ √ 自 查 结 论 经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》的规定 安全管理人员（签名）： 使 使用单位（盖章）