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天柏排毒片治疗湿热毒蕴型淋病随机、极低剂量天柏排毒片（安慰剂） 平行对照、双盲观察临床试验 病例报告表 （Case Report Form） 药物编号： . 患者姓名： . 家庭地址： . 联系电话： . 试验单位（盖章）： . 研究者姓名： . 正式填表前，请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明 筛选符合病例选择标准者填写正式病例报告表。 病例报告表应用签字笔用力填写。 病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例：58.6 56.8 LGW 00 02 12。 所有选择项目的□内用√ 标注。如：√。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。 合并用药剂量和时间不明，请填写NK。 各种理化检查的检查报告、化验单均应贴在病例报告表“理化检测报告粘贴单”页。 试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。 药物编号 |_|_|_| 用药前观测 一般项目 来源：□门诊 □住院（住院号______________________） 年龄：|__|__| 岁 身高：|__|__|__|cm 体重：|__|__|__|.|__|kg 性别：□男 □女 民族：□汉族 □其它 病史 主诉： 现病史：发病时间：|_|_|_|_|年|_|_|月|_|_|日 病程：|_|_|年|_|_|月|_|_|日 曾服药物： 其他病史： 药物过敏：□无 □有 诊断 疾病诊断：□淋病 证候诊断：□湿热毒蕴 知情同意： □是 □否 合并疾病或症状 此受试者是否正在或曾经有其他任何明显的疾病和症状？ 否 □ 是 □ →请在下面列出诊断，每行一个。只在诊断不明确时，记录症状 诊 断 治愈 仍存在 诊 断 治愈 仍存在 轻 中 重 轻 中 重 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 现在受试者是否应用其他药物？ 否□ 是□ →填写合并用药表 系统体格检查 按一般状况、头（面）部、五官、皮肤、淋巴结、呼吸系统、心血管系统、腹部（包括肝、脾）、生殖泌尿系统、骨骼肌肉、神经系统、精神状况等进行系统体格检查，记录本次观察疾病之外的异常体征。 □正常 □异常（异常者请具体说明） 研究者签名： 日期： 年 月 日 药物编号 |_|_|_| 主要相关 症状与细菌检查 病、证主要相关症状、体征分级及记分 观察内容 用药前 用药3天 用药5天 用药后 分级记分标准 观察时间 主 要 症 状 尿浊如脂 无或消失，记0分；尿稍浊，记2分；尿浊，记4分；尿浊如脂，记6分。 尿频、尿急 无或消失，记0分；增加3-5次 尿急但可忍耐，记2分；增加5-10次 尿急仅可忍耐片刻，记4分；增加10次以上，尿急，迫不急待，记6分。 尿痛 无或消失，记0分；隐痛，不影响排尿，记2分；痛较重，排尿不爽，记4分；尿痛难忍，记6分。 次要症状 尿道红肿灼热 无或消失，记0分；稍红肿，热感轻微，记1分；红肿，热感明显，但可忍受，记2分；明显红肿，灼热难以忍受，记3分。 尿道溢脓 无或消失，记0分；偶有溢脓，记1分；时有溢脓，记2分；溢脓不止，记3分。 口苦口干 无或消失，记0分；夜间或偶觉口干口苦，记1分；时觉口干口苦，记2分；整日觉口干口苦，记3分。 发热